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第43回エクエストリアン内国産ドレッサージュ選手権　エントリー用紙
団体名
責任者名
4/17　金
競技
競　技　名
馬　名
内１
ＦＥＩ
セントジョージ賞典２００９
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
FEI
インターメディエイトⅠ２００９
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
ＪＥＦ
Ｓ１課目２０１３
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
ＪＥＦ
Ｍ１課目２０１３
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
ＪＥＦ
Ｌ１課目２０１３
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
ＪＥＦ
Ａ２課目２０１３
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
ＪＥＦ
Ａ１課目２０１３
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
選手名１
内１
内２
内2
内３
内３
内３
参加料
公
公
公
公
非
非
非
非
公
公
公
公
非
非
非
非
公
公
公
公
非
非
非
非
公
公
公
公
非
非
非
非
公
公
公
公
非
非
非
非
←公認・非公認どちら 会 員\10,000×
か１つに○をつけてく
ださい
非会員\12,000×
←公認・非公認どちら 会 員\10,000×
か１つに○をつけてく
ださい
非会員\12,000×
会 員\10,000×
非会員\12,000×
件
円
@8,000-
頭　小　計　￥
昼食代
@760-
個　小　計　￥
出場選手氏名
←公認・非公認どちら 会 員\10,000×
か１つに○をつけてく
ださい
非会員\12,000×
非会員\12,000×
馬匹登録料（内国産のみ出場）
振込予定日
←公認・非公認どちら 会 員\10,000×
か１つに○をつけてく
ださい
非会員\12,000×
会 員\10,000×
エ　ン　ト　リ　ー　料　小　計
参　加　料　合　計
←公認・非公認どちら 会 員\10,000×
か1つに○をつけてく
ださい
非会員\12,000×
￥
＊この用紙にてランチの受注とします。　外部への発注となりますので、ご了承ください。　出身都道府県
（出身中学校及び高等学校の所在県）
＜事務局使用欄>