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資料５
1
2
様式第１号(第６条関係）
生きがいデイサービス事業利用申請書
年
天草市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
電
話
天草市生きがいデイサービス事業実施要綱第６条の規定により、生きがいデイサービス事業
を利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利 用 者 の 氏 名
性 別
利用者の生年月日
年
月
日生（
利 用 者 の 住 所
感 染 症 の 有 無
申
請
理
男
望
事
業
所
希
望
開
始
日
女
歳）
（電話
無
・
有（病名：
年
3
）
）
由
希
・
月
日
様式第５号(第８条関係）
生きがいデイサービス事業利用変更（中止）申請書
年
天草市長
月
日
様
住
申請者
氏
所
名
電
話
天草市生きがいデイサービス事業実施要綱第８条第１項の規定により、生きがいデイサービ
ス事業の利用を変更（中止）したいので、下記のとおり申請します。
記
生年月日
利 用 者 氏 名
年
月
日生
利 用 事 業 所
利
1
用
期
間
年
月
日
∼
年
月
日
利用の変更
変 更 年 月 日
年
月
日
年
月
日
変 更 の 理 由
変 更 前
変
更
内
容
変 更 後
2
利用の中止
中 止 年 月 日
介護保険認定のため
中 止 の 理 由
認定日
年
月
日
長期入院のため
その他
（
）
4
様式第１号(第６条関係)
ヘルパー派遣事業利用申請書
年
天草市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
電
話
天草市ヘルパー派遣事業実施要綱第６条の規定により、ヘルパー派遣事業を利用したいので、
下記のとおり申請します。
記
利 用 者 の 氏 名
利用者の生年月日
性 別
年
月
日生（
利 用 者 の 住 所
申
請
理
由
利
用
回
数
利
用
内
容
希
望
事
業
所
希
望
開
始
日
男
5
月
女
歳）
（電話
年
・
日
）
様式第５号(第８条関係)
ヘルパー派遣事業利用変更（中止）申請書
年
天草市長
月
日
様
申請者
天草市ヘルパー派遣事業実施要綱第
住
所
氏
名
電
話
条第の規定により、ヘルパー派遣事業の利用を変更（中
止）したいので、下記のとおり申請します。
記
生年月日
利 用 者 氏 名
年
月
日生
利 用 事 業 所
利
1
用
期
間
年
月
日
∼
年
月
日
利用の変更
変 更 年 月 日
年
月
日
年
月
日
変 更 の 理 由
変 更 前
変
更
内
容
変 更 後
2
利用の中止
中 止 年 月 日
介護保険認定のため
中 止 の 理 由
認定日
年
月
日
長期入院のため
その他
（
）
6
様式第１号(第６条関係)
配食サービス事業利用申請書
年
天草市長
月
日
様
住所
申請者
氏名
電話
天草市配食サービス事業実施要綱第６条の規定により、配食サービス事業を利用したい
ので、下記のとおり申請します。
記
利 用 者 の氏 名
性別
利用者の生年月日
年
月
利 用 者 の住 所
申
請
理
日生
（
男
・
女
歳）
（電話
）
由
医師からの制限食の指示
無
・
希 望 配 食回 数
曜
日
(希望する日に○を付
昼
食
けてください。)
夕
食
曜
日
昼
食
夕
食
前回の配食回数
希 望 開 始 日
有（制限内容
）
月
火
水
木
金
土
月
火
水
木
金
土
年
月
日
希 望 事 業 所
健康状態の報告先
（担当：
7
）
様式第５号(第８条関係)
配食サービス事業利用変更(中止)申請書
年
天草市長
月
日
様
住 所
氏 名
申 請 者
電 話
配食サービス事業の利用を変更（中止）したいので、天草市配食サービス事業実施要綱
第８条の規定により、下記のとおり申請します。
記
利
用
者
氏
名
利
用
事
業
所
利
1
用
期
間
年
月
日 ∼
年
年
月
月
日生
日
利用の変更
変
更
変
更
年
の
月
理
日
年
月
日
由
変更内容
変更前
変更後
2
生年月日
曜
日
昼
食
夕
食
曜
日
昼
食
夕
食
月
火
水
木
金
土
月
火
水
木
金
土
利用の中止
中止年月日
年
月
日
入所または長期入院のため
中止の理由
その他（
）
8
様式第1号(第7条関係)
災害弱者緊急通報システム事業利用申請書
年
天草市長
月
日
様
住
所
申請者 氏
名
利用対象者との続柄(
電
)
話
天草市災害弱者緊急通報システム事業実施要綱第7条の規定により、災害弱者緊急通報システム事業
を利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利用対象者
ふりがな
性 別
氏
名
男・女
住
所
生 年 月 日
年
月
日
〒
電話番号
行政区
ふりがな
性 別
氏
男・女
名
緊急の連絡先
続
柄
続
柄
〒
住
所
電話番号 自宅
携帯
ふりがな
性 別
氏
男・女
名
〒
住
所
電話番号 自宅
携帯
上記利用対象者の協力員になることに同意します。
協 力 員
ふりがな
氏
名
住
所
性 別
印
男・女
〒
月
日
(
ｍ･分)
携帯
協 力 員
ふりがな
性 別
名
印
男・女
〒
住
年
続 柄
■利用者宅までの距離・時間
電話番号 自宅
氏
生 年 月 日
生 年 月 日
年
月
続
柄
日
■利用者宅までの距離・時間
(
所
電話番号 自宅
携帯
9
ｍ･分)
利 用 対 象 者
(行政区)
10
の 住 所 略
図
記入日： 年 月 日
【緊急通報システム検討資料】
事業所： 連絡先： 氏名:
担当者： 緊急通報が必要な理由
家族構成
介護認定の有無
重度心身障害者等の有無
障害高齢者の日常生活自立度
有（介護度 ) ・ 無 有（
) ・ 無 自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2
認知高齢者の日常生活自立度
自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ⅴ
聴力
普通 ・ 大声 ・ ほとんど聞こえない
視力
普通・目の前のものがやっと見える・ほとんど見えない
言語能力
有 ・ 無（
●ADLについて
)
【回答が0の項目数： 】
1 何も使わずに自分で歩ける
0．いいえ
1．はい
2 食事に支障がなく、介助・見守りなしで摂れている
0．いいえ
1．はい
3 昼夜トイレを使用し自分でできる
0．いいえ
1．はい
4 自分で入浴でき、洗える
0．いいえ
1．はい
5 自分で着脱できる
0．いいえ
1．はい
●IADLについて
【回答が0の項目数： 】
6 調理はできる部分もあるが、援助が必要である又は、調理ができない
０．はい
１．いいえ
7 買い物は時々なら行けるが、援助が必要である又は、買い物ができない
０．はい
１．いいえ
8 掃除は身の回りであれば何とかできる又は、掃除ができない
０．はい
１．いいえ
9 洗濯はできる部分もあるが、援助が必要である又は、洗濯ができない
０．はい
１．いいえ
０．はい
１．いいえ
０．はい
１．いいえ
12 閉じこもりがちで近所(地域)との交流がなく安否確認が必要と思われる高齢者のみの世帯である ０．はい
１．いいえ
13 同居者が出稼ぎ等でほとんどおらず、緊急時の対応が困難な高齢者および重度心身障害者である ０．はい
１．いいえ
10 金銭管理について全てに介助が行われている
●その他
11 近隣に居住者がおらず、環境的に緊急時・災害時の対応が困難な高齢者のみの世帯である
●利用制限
14 緊急連絡先(家族や親族など)2人の承諾が可能である
０．はい
１．いいえ
15 協力員2人以上の承諾が可能である
０．はい
１．いいえ
16 相談センターからの安否確認を希望する
０．はい
１．いいえ
《現病歴と既往歴》※緊急を要する可能性のあるものを記入
年 月 日
病名
医療機関
11
経過
様式第６号(第１５条関係)
災害弱者緊急通報システム事業利用変更(資格喪失)届
平成
年
月
日
天草市長 中村 五木 様
届出者
住
所
氏
名
利用者との続柄(
電
話
)
−
下記のとおり災害弱者緊急通報システムについて利用変更(資格喪失)したので、天草市災害弱者緊
急通報システム事業実施要綱第15条の規定により届け出ます。
記
(利用者情報)氏
名：
住
所：
端末番号：
旧
住
所
電
話
連絡先①
利 用 変 更
緊
急
の
連
絡
先
氏名
連絡先②
氏名
協力員①
力
員
協力員②
の
続柄
住所
電話
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
続柄
住所
電話
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
年
月
日生 続柄
電話
利用者宅までの距離
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
年
月
ｍ/
分
ｍ/
分
日生 続柄
電話
利用者宅までの距離
他
資 格 喪 失
転
出
死
亡
要件欠格
辞
氏名
住所
氏名
そ
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所
氏名
協
新
資格喪失年月日：
年
月
日 (備考：
撤去年月日：
年
月
日
)
退
(協力員の変更の場合)
上記利用者の協力員になることに同意します。
協力員氏名
印
協力員氏名
12
印
様式第１号(第５条関係)
高齢者等安否確認事業利用申請書
年
天草市長
月
日
様
住所
申請者
氏名
電話
天草市高齢者等安否確認事業実施要綱第5条の規定により、天草市高齢者等安否確認事業を
利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利 用
ふりがな
性 別
氏
名
男・女
住
所
生年月日
年
月
日
歳)
(
天草市
電話
医療機関
対
主な病名
電
話
象
者
希
病気に関する
事項
望
回
数
月・週
回
上記利用対象者の協力員になることに同意します。
ふりがな
氏
名
性
別
生年月日
協
力
印
員
印
特記事項
印
13
住
電
話
番
所
号
続柄
高齢福祉事業内規
平成２７年４月１日から適用
事 業 名 ７ 養護老人ホーム入所措置事業
項 目
（基準）
老人福祉法
第１１条
第１項
第１号
・第３号
入所基準
・６５歳以上のもので、環境上の理由及び経済的理由により居宅におい
て養護を受けることが困難であること。
・６５歳以上のもので、養護者がないか、又は養護者があってもこれに
養護させることが不適当であると認められること。
・６０歳以上６５歳未満のものについては措置の基準に適合するもので
あって特に措置の必要があると認められること。
下記の(1)、(2）、(3)のいずれにも該当するものとする。
(1)健康状態（医師の診断書で確認）
入院加療を要する病態でないこと。
※感染症がないこと。
(2)環境上の理由（現状調査で確認）
在宅において一人で生活することが困難であると認められること。
※「環境上の理由」の具体的内容は、①∼④のいずれかに該当する場合と
する。
① ADL一部介助が１項目以上あり、かつ、その老人の世話を行う養護
者等がないか、又は居ても適切に行うことができないと認められるこ
と。
② 認知症等精神障害が軽度・中度（問題行動がない場合）であって
日常生活に支障があり、かつ、その老人の世話を行う養護者等がいな
（基準内容） いか、又は居ても適切に行うことができないと認められること。
③ 家族又は家族以外の同居者との同居の継続が老人の心身を著しく害
入所措置 すると認められること。
等の指針 ④ 住居がない、又は住居があってもそれが狭あいである等、環境が劣悪
な状態にあるため、老人の心身を著しく害すると認められること。
(3)経済的理由（課税台帳等により確認）
※老人福祉法施行令第６条より
① 生活保護法による保護を受けている世帯に属する場合。
② 当該老人の属する世帯の生計中心者が地方税法による市町村民税の所
得割を課せられていないものであること。
③ 災害の発生等により所得の状況に著しい変動がある等のため、当該老
人の属する世帯又はその生計中心者が①又は②に該当する状態にあると
認められるもの。
【その他の判断基準】
・身体要件は（２）①に規定しているが、重度の介護を要する場合、
特別養護老人ホーム等への入所が必要と判断されるケースも想定
されるため、自立から要介護２程度までとする。但し、要介護２
については身体状況や認知症の状況を確認して判断する。
判定方法
・基準内容に該当するものは、老人ホーム等入所判定委員会において決定す
る。
その他
・収入に応じて費用徴収あり。
・身元引受人が天草市外在住の場合は、身元引受人との連絡が取れる者を選
任する。
14
【養護老人ホーム入所までの流れ】
養護老人ホームに入所したい（相談）
地域包括支援センター
市役所本庁・支所
地域包括支援センター
【検
討】地域包括支援センター、ケアマネ等
1．相談内容を確認し実態把握
2．在宅生活の可能性を確認
・介護保険サービス等を活用して在宅生活が可能ではないか
・家族や支援者の支援の状況で在宅生活が可能ではないか
※必要に応じて（要支援・要介護認定申請）（高齢者福祉サービスの申請）
在宅サービスを活用し、在宅生活
在宅サービス等を活用しても在宅生活が困難である
が可能であると判断した場合
と思われる場合（施設への入所が必要と認めた時）
※本庁又は支所と包括支援センターで情報共有
在宅サービ スを活用
しながら生活
支所又は本庁の担当者と本庁の専門職で養護の調査を行う
1.預貯金の確認
2.身体面、環境面の状況調査
※様子を見て、在宅生
活が困難で あると思
われる場合は、再度検
＜却下＞
老人ホーム入所判定委員会にて検討
討する。
＜入所できる日まで＞
在宅サービスを活用し
入所の日まで待機
ながら生活
入 所
15