定期自主検査実施ステッカー申込書;pdf

定期自主検査実施ステッカー申込書
定
( 定
期
自
氏
主
期
検
名
自
査 者
主
検
安
全
査
者
教 育
修 了 証 記 号 番 号
修
了
者 )
所 要 枚 数
◎ステッカーの申込み方法その他
申込書枠内に必要事項をご記入の上、FAXにてお申込みください。
請求書同封にて発送いたします。到着後、指定の口座にお振込み願います。
◎請求額について
定期自主検査実施ステッカー 1枚につき(税込) 205円(H27.3 月迄)
〃
205円(H27.4 月以降)
送 料 ( 1~34枚 )
郵便発送実費分
( 35枚以上 )
310円(H27.3 月迄)・310円(H27.4 月以降)
※会員事業所は送料無料です。
◎ステッカーのお申込みと同時に点検表等のご注文がございましたら下記に
ご記入下さい。送料:310円(H27.3 月迄)・310円(H27.4 月以降)
単
品
名
H27.3 月迄
天井クレーン定期自主検査表(月例・年次)
価
H27.4 月以降
310円
380円
50円
50円
移動式クレーン作業開始前点検表・月例自主検査表
720円
920円
移動式クレーン定期自主検査表(年次)
310円
310円
積載形トラッククレーンの年次自主検査表
155円
155円
ホイスト式クレーン月例点検表
数 量
その他
平成
(〒
―
年
月
日
)
事業所住所
事業所名
担当者名
申込先
一般社団法人日本クレーン協会北海道支部
TEL 011-271-8240
FAX 011-271-7611
(TEL
-
-
)
(2015年 1 月)