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様式第１号（第４条関係）
ふるさと白浜応援寄附申出書
年
白浜町長
月
日
宛
住
所
氏名（団体名）
電
話
番
号
(注)寄附申出者の「住所」、「氏名」をもって、領収書及び寄附金証明書を発行します。
私は、ふるさと白浜を応援するため、下記のとおり白浜町へ寄附を申し出ます。
記
１．寄附金の額及び使途（いずれかを選択し、寄附金額をご記入下さい。）
寄附金の使途対象事業
寄附金の額
(1) 自然環境の保全に関する事業
(2) 地域づくりの推進に関する事業
(3) 子どもの健全育成及び健康増進に関する事業
(4) 観光産業の振興に関する事業
(5) 福祉施策に関する事業
(6) 歴史及び文化の保存並びに伝承に関する事業
(7) 事業指定なし
※(7)事業指定なしの場合は、町長が使途を選択させていただきます。
円
円
円
円
円
円
円
２．寄附金の払込方法（どちらかを☑してください。）
□
口座振込
□
現金書留払
３．白浜町への応援メッセージ
４．ふるさと納税ワンストップ特例制度（どちらかを☑してください。）
□
利用する
□
利用しない
※ふるさと納税ワンストップ特例制度とは、①確定申告等が不要な給与所得者等で、②ふるさ
と納税先が５団体を超えない方は、申告をしなくても税控除を受けることができる制度です。
５．寄附者情報の公表の希望（どちらかを☑してください。）
□
希望する
□
希望しない
※寄附金額とともに、「住所（都道府県名及び市区町村名）」、「氏名（団体名）」を町のホ
ームページに掲載します。
年
月
日
白浜町役場総務課財政係
宛
（FAX：０７３９－４３－５３５３）
ふるさと白浜応援寄附産品等申込書
氏名（団体名）
【産品等の申込み】（どちらかを☑してください。）
□
希望する
□
希望しない
※選択頂きました産品は、「ふるさと白浜応援寄附申出書」に記載の住所に発送させて頂きます
。なお、発送先、発送日時等の指定については対応致しかねますのでご了承ください。
※以下は産品等の申込みを希望される方のみご記入下さい。
【産品等リスト】（ご希望の産品申込欄に☑を記入ください。）
番号
産品等名
申込欄
１
南紀白浜川添茶三昧
□
２
日置川清流育ちあゆチョビ
□
３
南紀白浜からの野菜もん詰め合わせ
□
４
富田のおいやん・おばやんのお米
□
５
幻の最高級魚「九絵」鍋セット
□
６
本場紀州活伊勢海老
□
７
熊野牛肩ロース
□
８
活車海老
□
９
干物詰め合わせ
□
１０
白浜温泉宿泊助成券
□
１１
椿温泉宿泊助成券
□
１２
リヴァージュ・スパひきがわ宿泊助成券
□
すき焼き用
【ご注意】
※「ふるさと白浜応援寄附申出書」提出の際に併せてお申し込みください。
※１万円以上のご寄附をいただいた方が対象となります。（産品ＰＲを目的としていることから
、白浜町内在住の方は対象となりませんのでご了承ください。）
※産品等の進呈は一年度中（４月１日～翌年３月３１日）につき、お一人様一度限りとします。
※この申込書の記入内容は、商品発送のため業者に提供をしますのでご了承ください。
※産品等の発送は、寄附金納付の確認後になります。