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記入例
平成 27 年度
就学援助費（要保護・準要保護児童･生徒）認定申請書
（あて先）安曇野市教育委員会
（安曇野市立
フ
リ ガ
○○○
ナ
小
･
アヅミノ
中
学校
経由）
平成
住
タロウ
安曇野市
27 年
（
△△
区 ）
太郎
電話番号（
氏
15 日
○○○1234-5
所
安曇野
申請者名（保護者）
4月
学年 ・ 組
××－××××、０９０－××××－××××）
名
続 柄
生 年 月 日
勤務先（職業）
学校
収
安曇野
一郎
子
H14・×・×
６・４
○○○小学校
安曇野
二郎
子
H16・×・×
４・３
○○○小学校
の
安曇野
太郎
本人
S40・×・×
・
状
安曇野
花子
妻
S43・×・×
・
世
帯
況
・
・
・
・ ・
・
入
有・無
★★会社
有
無
1. 生活保護世帯です。
2. 生活保護が廃止又は停止になりました。
援
該
3. 市民税が課税されていません。
当
4. 市民税･固定資産税、国民年金掛け金、国民健康保険税の減免を受けています。
助
を
す
受
る
け
番
た
5. 児童扶養手当の支給を受けています。
複数回答可
6. 生活福祉資金の貸付を受けています。
7. 保護者が職業安定所登録日雇労働者です。
8. 保護者の職業が不安定で生活が困難です。
号
9. 経済的理由により欠席日数が多いです。
に
10. 災害・事故・疾病により生活が困難です。
い
理
○
11． 東日本大震災による被災者です。
由
12. その他理由
署名・捺印をお忘れなく！
承
私は就学援助費の支給にあたり、安曇野市立
○○○小
諾
書
学校長を代理人と定め、受領等に関する一切の権限を委託しま
す。なお、学校給食費等に滞納が生じた場合は、当該就学援助費を滞納額に充当することを承諾します。
保 護 者 氏 名
安曇野
印
○
太郎
認定された場合、就学援助費を下記口座（保護者口座）へ振り込んで下さい。
＊学校給食費等に滞納がある場合、学校長口座への振込に変更になる場合があります。
金融機関
口座種別
△△△
普通
・ 当座
銀行・信用金庫
農協・信用組合
口座番号
１
２
３
フリガナ
アヅミノ タロウ
口座名義
安曇野 太郎
＊以下は保護者の方は記入しないでください。
支店
支所
▲▲
４
５
６
７
≪注意して下さい≫
・ゆうちょ銀行の支店名は、３ケタの漢数字（一
学
校
長
意
見
欄
一八など）です。
（地域名ではありません。）
安曇野市立
学校長
職印
同
意
書
就学援助費にかかる収入額・需要額調書に関して、市民税額の確認については、
就学期間中、市民税課保管の課税台帳により行うことに同意します。
平成
氏名
２７年 ４月 １５日
㊞
安曇野 太郎
氏名
㊞
氏名
㊞
氏名
㊞
氏名
㊞
署名・捺印をお忘れなく！
同意については、申請書の「世帯の状況」欄の世帯員のう
ち、平成 26 年中（1/1～12/31）に収入があったすべて方の
署名・捺印をお願いします。
なお、
平成 27 年 1 月 2 日以降に安曇野市へ転入された方は、
平成 26 年分の所得が確定するおおむね 6 月以降に、前住所
地で平成 27 年度所得証明書（課税額のわかるもの）を取得
し提出して下さい。
（コピー可）
＊以下は保護者の方は記入しないでください。
学校受付
年
月
受付簿記載
日
教委受付
年
認定
月
・
名簿入力
日
二次
・
不認定