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注 文 書
1. 注⽂者
※ フリガナ
注⽂日 年 月 日
※必ず連絡の取れる番号をお書き下さい。
※ 電話番号
※ 氏名
会員ランク
※必要事項を記入しベネシュ宛にFAXして下さい。（原紙は本人保管）
□総販社 □販社 □代理店 □特約店 □申請中 販売員契約書をすでに送付済み ※育成者（紹介者）の氏名
※ 配送住所
※ ＦＡＸ番号
会員番号
名前
〒
電話番号
2. 注⽂商品
商品モデル
本社記⼊欄
色
サイズ
数量
ＢＶ
ＢＶ合計
価格（税込）
価格合計
※在庫なし商品について
※在庫
1
A・B・C
有・無
2
A・B・C
有・無
3
A・B・C
有・無
4
A・B・C
有・無
5
A・B・C
有・無
6
A・B・C
有・無
7
A・B・C
有・無
8
A・B・C
有・無
9
A・B・C
有・無
10
A・B・C
有・無
※ 送料について
3⾜までは送料がかかりますので送料込みの⼊⾦をお願い致します。
（靴3.5⾜以上で送料が無料となります）
ｽﾘｯﾊﾟ（100/102/008/009）は2⾜で1⾜の計算です。
500円：富⼭/⽯川/福井/静岡/愛知/岐⾩/三重/⻑野/新潟/茨城
栃⽊/群⾺/埼⽟/千葉/東京/神奈川/⼭梨/宮城/⼭形/福島
600円：京都/滋賀/奈良/和歌⼭/⼤阪/兵庫/⻘森/秋⽥/岩⼿
700円：岡⼭/広島/⼭口/鳥取/島根
800円：香川/徳島/高知/愛媛
945円：福岡/佐賀/⻑崎/⼤分/熊本/宮崎/⿅児島/北海道
1200円：沖縄
※海外への発送は承っておりません。
㈱H.BENESU
送料
ＢＶ合計
(左記リストを参照し記⼊)
Ｃ キャンセル
Ｂ ⼊荷待ち（⼊荷次第⼊⾦）
合計
※注⽂当⽇の発送は⾏なっておりません。
※15時までの受付分を、翌⽇発送いたします。（⼊⾦確認済みのもの）
※注⽂後、翌々⽇までに⼊⾦確認のできない注⽂は⾃動的に取り消しとなります。
《送⾦先 ゆうちょ銀⾏》
●ゆうちょ銀⾏から
記号 10040
番号 5138221
名前 ｶ）ｴｲﾁﾍﾞﾈｼｭ
〒131-0031
東京都墨⽥区本所4-29-17
Ａ ⼊荷待ち（⼊⾦済み）
※⼊荷予定日
●他銀⾏から
支店名 〇〇八（ゼロゼロハチ）
口座番号 0513822
名前 ｶ）ｴｲﾁﾍﾞﾈｼｭ
TEL 03-6240-4821 FAX 03-6240-4889
注⽂者と振込⼈名が異なる場合には
発送処理が遅延となる場合があります！！
その場合は必ず振込⼈名の記載をお願いします。
振込⼈名
月
できれば注⽂者と同⼀名義の振込での⼊⾦を
お願い致します。
日