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FAX 専用 CT・MRI 検査申込書
平成
年
月
日
※本紙を診療情報提供書とともに地域医療連携室までご送付ください。
刀根山病院
FAX
TEL
地域医療連携室
〒 番 号：
宛
ご 住 所：
06-6844-8778
医療機関名：
06-6853-2090（直通）06-6853-2001（代表）
電話番号：
受付時間：平日 9：00～17：00
FAX 番号：
※17 時以降のお申し込みは翌診療日以降になります。
医 師 名：
※当日のご予約はお取りできませんのでご了承下さい。
刀根山病院
ID 番号
診察券 （ 有 ・ 無 ）
□頭部
CT 検査
□頸部
□胸部
□脊椎（□頸部
□胸
□腹部
□腰
□上肢（
□単純のみ
検 査：
希望日：
□仙
□骨盤
★チェック項目（必ず記入してください。）
）
心臓ペースメーカーの有無（CT・MRI）
）□下肢（
）
その他コメント（
□頭頸部 MRA
□人工心臓弁 □人工内耳
整形領域
□脊椎（□頸部
□肩関節
□胸
□腰
□股関節
□仙
□各種術後のクリップ □整形外科的異物
）
□その他（
□骨盤
）
）
□上肢（□上腕
□肘
□前腕
□手関節
□手） □義歯・義眼の使用（着脱： 可能
□下肢（□大腿
□膝
□下腿
□足関節
□足） □入れ墨・アイシャドー
□所見とフィルム
□所見のみ
（部位：
□所見とＣＤＲ
□フィルムのみ
□ＣＤＲのみ
ＨＣＶ（ ＋ ・ － ） ＨＢＳ（ ＋ ・ － ）
ＭＲＳＡ
不可能 ）
） □外傷による体内金属異物
その他コメント（
感染症有無
□医療行為による各種金属異物
） （□脳動脈クリップ □ステント・コイル
その他コメント（
検査結果〒
□ 無
（あるものにチェック願います。
）
□ルーチン（T1 T2 拡散強調）
□単純のみ
有
） ★下記は MRI 検査のみ
脳 MRI
MRI 検査
□
）
□妊娠、妊娠の可能性（妊娠：
ヶ月）
□閉所恐怖症
□不整脈（種類：
Ｗａ－Ｒ
）
□すべて無し
備考
ふりがな
男
氏名
女
（〒
―
生
年
明 ・ 大 ・ 昭和 ・ 平
年
月
日
月
日
歳
）
住所
電話番号
保険情報
□国民健康保険
□社会保険
□生活保護
※診療情報提供書（原本）は患者さまが当日お持ち下さい。
□その他（
）