LGC Sta ndards社不 不純物標準物 物質等 / EP P標準品 概 算見積
一般財団法人 一 人 医薬品医療 療機器レギュラトリーサイ イエンス財団 大阪事業所 所 LGC Sta ndards社不不純物標準物物質等 / EPP標準品 概 算見積依頼頼書・申込書書 いずれ れかにチェックを入れて,, FAX にてお お送り下さい い. □概算 算見積を希望 望します． □概算 算見積不要．すぐに発注 して下さい． 平成 年 月 ＦＡＸ宛先：( Ｆ (一財)医薬品 品医療機器レ レギュラトリ リーサイエン ンス財団 大阪事業所 ＦＡＸ番号： Ｆ 006-6221-34459 〒541-0046 大阪市 市中央区平野 野町２丁目１番２号 沢の の鶴ビル４Ｆ 日 〒 所 在 地 貴 社 名 申 込 者 会員種別 別 :□個人会 会員／非会員 員 部 署 名 □法人会 会員 電話番号 号 ふ り が な ご 氏 名 ＦＡＸ番号 号 〒 申込品送 送付先 (上記所在地と異 異なる場合) 会 会社名: ご氏名: どちらかに○を をつけて下さい い． 請 請求書の宛名は は申込会社名と となります． 請求書送 送付先 Eメールアドレス 部署名: 電話番号 １．申込 込者所在地 ２．申込 込品送付先 研 研修会・標準品に に関する情報をメ メールで配信いた たします．ご希望の方はご記入くだ ださい． 登録済 □ ◎ 概算見積をご希 希望の場合, 概算見積書をお送 概 送りしますので見 見積額をご確認 認ください. お申込 込みを確定され れる場合は, 概算 算見積書の 返信欄の｢□概 概算見積書どおり り, 申し込みます す.｣にチェックを入れて FAXで返 返信ください. 受領次第, 受 LGC S Standards社に出 出荷依頼します. ◎ 概算見積不要の の場合は, 速や やかにLGC Stan ndards社に出荷 荷依頼致します. ◎ 販売価格は，L LGC Standards社 社販売価格(申込 込品発送日が属 属する週の初日のレートで円に に換算)にFreightt Chargesと手数 数料, 国内送料 実費及び消費税を加えた額と となります． の申込取り消しは はできません．ま また申込者の都 都合による返品は はできませんので でご了承下さい い． ◎ LGC Standards社へ発注後の Codee 品 名 (LGC Standardds社不純物標準 準物質等/EP標準 準品 ｶﾀﾛｸﾞ記載の の英名) 数量 数量(個) 備 考 □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ ●法 法的規制を受け ける物質について ては取扱いをい いたしませんので で,ご確認の上ご ご署名願います. 上記申込品目 目には, 毒物, 劇物, 劇 指定薬物, 麻薬, 向精神薬 薬, 麻薬向精神薬 薬原料, 覚せい い剤, 覚せい剤原料 料, 大麻関連物質 質等の法的規制 制を受ける物質を を含みません. 署名： ※この申込書の の様式 (Wordファイル及びPDFファ ァイル)は，標準品 品事業部Webペー ージからダウンロー ードしてお使いい いただけます お預かりした た個人情報はご依 依頼の標準品の配 配送及び当財団か からの情報提供の のために使用し，他 他の目的には使用 用致しません． 平成26年4月改訂 平 医薬品 品医療機器レギ ギュラトリーサイエ エンス財団（PM MRJ） http://w www.pmrj.jp/ 大阪事 事業所標準品事 事業部 Japanesee Pharmacopoe eia Reference Sttandards Labora ratory
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