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特定自主検査等 記録表申込書
太枠内をご記入ください。
宛：(公社)建設荷役車両安全技術協会 神奈川県支部
[ FAX．045-664-1817 ]
事業所名
会　員[会員番号：　]　・　一　般
コンクリート
解体用
番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
基礎工事用
12
13
14
15
16
17
整地
運搬
積込用
18
19
20
共通機体
21
22
23
様式
SR-CP-01
SR-CP-02
SR-EB-01
SR-EL-01
SR-ENG-01
SR-ETC-01
BP-KC-01
BP-KC-02
SR-ECC-01
SR-ECC-02
SR-EHC-01
SR-EHC-02
SR-EHW-01
SR-EHW-02
SR-ES-01
SR-FA-01
SR-FD-01
SR-FD-02
SR-FHD-01
SR-FHH-01
SR-FP-01
SR-FP-02
SR-FV-01
SR-OB-01
SR-OB-02
SR-GB-01
SR-GB-02
SR-GG-01
SR-GG-02
SR-GL-01
SR-GL-02
SR-KB-01
SR-KB-02
SR-KB-03
SR-KB-04
SR-KJ-01
SR-KL-01
SR-KL-02
商品名
数量
コンクリートポンプ車
-D
-A
-A
-A
ブレーカ
特定解体用機械
解体用つかみ機
鉄骨切断機・コンクリート圧砕機
アタッチメント検査済シール
-D
-D
-C
-C
-C
-C
-A
-B
摘要
*4
*4
*2
区分
(大)
(小)
25
フォーク
リフト
油圧ショベル ホイール式
クラムシェルバケット
アースオーガ
-A
建柱車
-A
振動パイルドライバ（ハンマ）
-B
せん孔機
-B
-B ブル・ドーザー、
-B トラクター・ショベル クローラ式
-B
モーターグレーダ
-B
-B
トラクター・ショベル ホイール式
-B
-B
油圧式共通機体
-B
-B
機械式共通機体
-B
-A ジブ・リーダー、ワイヤロープ
-C
下部走行体（トラック）
-C
*1 共通機体[SR-KB-01/02-]とあわせてご使用下さい。
*3 ジブ・リーダー、ワイヤロープ[SR-KJ-01]とあわせてご使用下さい。
26
27
29
30
*1*2*3
*1*3
アースドリル
ディーゼルパイルハンマ
油圧パイルハンマ
番号
28
油圧ショベル クローラ式
*1*3
*1*3
*3*4
*3*4
*1*3
その他
31
様式
SR-RR-01
SR-RR-02
SR-RV-01
SR-RV-02
SR-GR-01
SR-GR-02
SR-HL-01
SR-HL-02
SR-LB-01
SR-LB-02
SR-LE-01
SR-LE-02
SR-LR-01
SR-LR-02
SR-ZC-03
定期自主検査記録表
SR-SC-01
32
年次
SR-SC-02
33 SR-ZC-02
34 SR-CP-11
35 SR-DMC-11
36 SR-EB-11
37 SR-EBC-11
38 SR-ECC-11
39 SR-EHC-11
40 SR-EHW-11
月例
日　売上№
24
クレーン機能付油圧ショベル
月　顧客番号
締固め用
不整地
運搬車
高所
作業車
年
申込者氏名
FAX
*
掘削
TEL
〒
住　所
区分
申込日　41 SR-GB-11
42 SR-GL-11
43 SR-GR-11
SR-HL-11
44
SR-HL-12
45 SR-LB-11
46 SR-LE-11
47 SR-RC-11
48 SR-SC-11
商品名
-D
-D
-C
-C
-F
-F
-E
-E
-F
-F
-F
-F
-D
-D
-A
数量
摘要
ロードローラ、タイヤローラ
振動ローラ
不整地運搬車
高所作業車
バッテリ式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
リーチ式フォークリフト
補修措置
-D
ショベルローダー
-D
排ガス抑制検査
-A コンクリートポンプ車
解体用機械
-A ブレーカ
油圧ブレーカ クローラ式
クレーン機能付 油圧ショベル
-A 油圧ショベル クローラ式
油圧ショベル ホイール式
ブル・ドーザ、
トラクター・ショベル クローラ式
トラクター・ショベル ホイール式
-A 不整地運搬車
-B
高所作業車
-B
-A バッテリ式 フォークリフト
-A エンジン式 フォークリフト
ローラー
-A ショベルローダー
*2 油圧ショベル[SR-EHC-01/02-]または[SR-EHW-01/02-]とあわせてご使用下さい。
*4 車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）[SR-KL-01/02]とあわせてご使用下さい。
*4
*4