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公益社団法人
建設荷役車両安全技術協会
支部殿
太枠内をご記入下さい。
会員[会員番号：
事業所名
〒
住
07/29/14
特定自主検査等記録表申込書
] ・
申込日
一般
月
管理番号
日
所
受付年月日
お名前
(電話番号)
区分
番号
1
フォーク
リフト
2
3
不整地
運搬車
4
5
整地・運搬
積込用
6
7
8
共通機体
9
10
11
12
掘削用
13
14
15
16
17
基礎工事用
18
19
20
21
22
(ファクシミリ)
商品名
様式
SR-LB-01-F
SR-LB-02-F
SR-LE-01-F
SR-LE-02-F
SR-LR-01-D
SR-LR-02-D
SR-GR-01-F
SR-GR-02-F
SR-GB-01-C
SR-GB-02-C
SR-GG-01-B
SR-GG-02-B
SR-GL-01-B
SR-GL-02-B
SR-KB-01-B
SR-KB-02-B
SR-KB-03-B
SR-KB-04-B
SR-KJ-01-A
SR-KL-01-C
SR-KL-02-C
SR-ECC-01-D
SR-ECC-02-D
SR-EHC-01-C
SR-EHC-02-C
SR-EHW-01-C
SR-EHW-02-C
SR-ES-01-A
SR-FA-01-B
SR-FD-01
SR-FD-02
SR-FHD-01
SR-FHH-01
SR-FP-01-A
SR-FP-02-A
SR-FV-01
SR-OB-01-B
SR-OB-02-B
バッテリー式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
リーチ式フォークリフト
数量
摘要
※5
区分
ブル･ドーザ、トラクター･ショベル
(クローラ式)
モーターグレーダー
※5
解体用
高所作業車
30
通
年次
31
32 SR-SC-01-D
33
34
35
36
機械式共通機体
ジブ・リーダー、ワイヤロープ
下部走行体（トラック）
37
クレーン機能付油圧ショベル
(クローラ式)
油圧ショベル (クローラ式)
月例
油圧ショベル (ホイール式)
クラムシェルバケット
アースオーガ
※1,2,3
※1,3
アースドリル
※1,3
ディーゼルパイルハンマ
油圧パイルハンマ
※1,3
※1,3
建柱車
※3,4
振動パイルドライバ（ハンマ）
※1,3
注①補修措置欄が不足する場合は、補修措置[SR-ZC-03]を併せてご使用下さい。
振動ローラ
SR-RR-02-D
SR-RV-01-C
SR-RV-02-C
SR-CP-01-A
SR-CP-02-A
SR-EB-01-D
SR-EL-01-A
SR-ENG-01-A
SR-ETC-01-A
SR-HL-01-E
SR-HL-02-E
SR-ZC-03-A
数量
摘要
※5
※5
コンクリートポンプ車
※4
ブレーカ
特定解体用機械
解体用つかみ機
鉄骨切断機・コンクリート圧砕機
※2
高所作業車
※4
※4,5
補
修
措
置
定期自主検査記録表
油圧式共通機体
せん孔機
24
26
27
28
29
共
トラクター・ショベル(ホイール式)
商品名
ロードローラ、タイヤローラ
コンクリート 25
不整地運搬車
様式
23 SR-RR-01-D
締固め用
※5
※5
番号
※5
②※1
③※2
④※3
⑤※4
⑥※5
SR-SC-02-D
SR-ZC-02
SR-LB-11-A
SR-LE-11-A
SR-GR-11-A
SR-GB-11
ショベルローダー
排ガス抑制検査
バッテリー式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
不整地運搬車
ブル･ドーザ、トラクター･ショベル
(クローラ式)
トラクター・ショベル(ホイール式)
クレーン機能付油圧ショベル
油圧ショベル (クローラ式)
油圧ショベル (ホイール式)
ローラー
ショベルローダー
コンクリートポンプ車
ブレーカ
油圧ブレーカ (クローラ式)
解体用機械
SR-GL-11
SR-ECC-11-A
SR-EHC-11-A
SR-EHW-11-A
SR-RC-11-A
SR-SC-11-A
SR-CP-11-A
SR-EB-11-A
SR-EBC-11
SR-DMC-11
48 SR-HL-11-B 高所作業車
SR-HL-12-B
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
共通機体[SR-KB-01/02]と併せてご使用下さい。
油圧ショベル[SR-EHC-01/02]または[SR-EHW-01/02]と併せてご使用下さい。
ジブ・リーダー、ワイヤロープ[SR-KJ-01]と併せてご使用下さい。
車検を受けていない場合は下部走行体(トラック)[SR-KL-01/02]と併せてご使用下さい。
補修措置[SR-ZC-03]と併せてご使用下さい。
※5