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様式 II – ウ
草の根技術協力事業（草の根協力支援型）に係る提出書類
1．概要
代表者名：
(1)設立年
年
(2)直近 2 年間の支出実績年平均
（2012 年度
千円
2013 年度
千円
千円）
共同事業体の構成員名：
(1)設立年
年
実施団体の概要
(2)直近 2 年間の支出実績年平均
（2012 年度
千円
2013 年度
千円
千円）
共同事業体の構成員名：
(1)設立年
年
(2)直近 2 年間の支出実績年平均
（2012 年度
対象国
千円
2013 年度
千円
千円）
国名：
事業名称
事業実施予定期間
年
ヵ月 事業費総額（概算）*
千円
提案予定の事業の
概要
2．資格審査の書類： 全部要・一部省略
（いずれか該当する方に◯を付けてください。
）
「一部省略」の場合、団体が該当する以下の種別に◯を付けてください。
なお、資格審査が一部省略の団体は、次の「3.提出書類」のうち、(1)～(4)に定める資料
を提出してください（草の根協力支援型へ応募可能か確認のための資料とさせていただき
ます）。
（1）全省庁統一資格を有する団体
（2）JICA の契約競争参加有資格者として登録されている団体（コンサルタント等契約）
（3）国立大学法人および公立大学法人
（4）2013 年度第 2 回、2014 年度第 1 回草の根協力支援型案件選考時にご応募され、
資格審査に合格した団体
3. 提出書類のチェックリスト
添付されている資料の□に∨を付けてください。
提出時は各添付書類の右上に該当の番号をつけ、番号順に添付してください。
以下の提出書類の準備にあたっては、募集要項の P.24 を併せてご一読ください。
資格審査に関連する提出書類
□
資格審査書類及び事業提案書の提出について（全体の表紙）（様式 II）
□
共同事業体結成届（様式 II-イ）※該当する場合のみ
□
草の根技術協力事業（草の根協力支援型）に係る提出書類（様式 II-ウ）
以下の資格審査書類については、募集要項 P. 24 をご確認のうえご用意ください。
□
① 定款**又はこれに代わるもの
□
② 役員、職員等名簿（様式 II – ア）
□
③
□
直近 2 年間の事業報告書（団体が発行している年報やニュースレター等、活動実績・概
要、国際協力活動歴がわかるものであれば様式は問いません）
直近 2 年間の収支報告書（過去において会社更生法または民事再生法の適用の申し立て
④
を行った経緯がある場合はその旨を注記してください。）
□
⑤ 法人登記簿謄本（発行日から 3 か月以内のもの）※該当する場合のみ
□
⑥ 本年度事業計画書
□
⑦ 納税証明書（その 3 の 3）
□
⑧ 反社会団体ではないことを宣誓する文書（様式 II – エ）
□
⑨ 対象国での活動実施に MOU の締結等の要件がある場合、その要件を満たす書類の写し
(1) 全省庁統一資格を有する団体
全省庁統一資格結果通知書（写）及び資格審査書類の③④⑥⑧⑨の 5 種類を提出してください。な
お、資格の種類や等級に関わる制限はありません。
(2) JICA の契約競争参加有資格者として登録されている団体（コンサルタント等契約）
資格審査結果通知書（写）及び資格審査書類の③④⑥⑧⑨の 5 種類を提出してください。
(3) 国立大学法人および公立大学法人
大学の公印を押印のうえ、資格審査書類の③④⑥⑧⑨の 5 種類を提出してください。
仮に提案事業が採択となった場合、事業の実施は大学と JICA との間で締結される業務契約委託に
基づくものとなりますので、代表者には、大学として公式にこの契約書の署名できる方の記載をお
願いします。
(4) 2013 年度第 2 回、2014 年度第 1 回草の根協力支援型案件選考にご応募され、資格審査に合格した
団体
資格審査通知書（写）及び資格審査書類①～⑧をご提出ください。但し、①②③④については、記
載内容に変更がある場合のみ再提出いただきます。記載内容に変更がない場合は、「記載内容に変
更がない」旨を記した公文書をご提出ください。また、③と④についてはそれぞれ直近 1 年間（2013
年度）分のみご提出ください。
＊
現時点でわかる範囲の大まかな金額で結構です。なお、団体の直近 2 年間の支出実績の年平均が、提案する事
業費概算総額の各年平均と同額以上であることが要件となりますので、ご注意ください。
＊＊提案団体の組織活動の根本原則を記載した書面。団体の設立を担当する者（設立者、発起人）が定めたもので、
団体の目的・名称・事務所・資産に関する規定、理事（役員）の任免に関する規定、職員たる資格の得喪に関
する規定などの法定の組織に関する基本事項が記載されたもの。
事業提案書に関連する提出書類
以下の事業提案書に関する書類については、募集要項 P. 26 をご確認のうえ 2 部ご用意ください。
□
① 事業提案書（表紙・目次・様式を除く本文 20 ページ程度）
□
② 事業の実施スケジュール（様式 III-ア）
□
③ プロジェクトマネージャー及び業務従事者の経歴書（様式 III –イ）
□
④ 業務従事者配置計画（様式 III-ウ）
□
⑤
事業提案書要約（和文）
（様式 III-エ）
※電子データ(WORD)でのご提出もお願いします。
□
⑥
PDM(プロジェクト・デザイン・マトリックス)（様式 III-オ）
※ご提出は任意です。
□
⑦ 事業実施に必要な経費（経費積算ガイドライン様式 1～7）