1. No category

1K分 ｶｰﾄﾞ鴎
ＰＧ
1
２
３
４
５
６
Ｚ
Ｑ
５
１
０
1
所属コード
７
様式第３号（決済ｌ11）
８
９
1０
1１ 1２
１４５１６１８
14115116117118119120
氏名
1３
学校番号
職員番号
2１
鋤筋公將名
'2２
届ｕｌの理由
載名
殿
氏名
③
０１新規０５所有関係の変更
(新たに手当を受ける瑚合）０６文結盟件の輿失
WVi岡MrL職員の給与に関する条例群の施行に111Ｉする規則第12条の５の規定にJN1づき、
０２住居の変更０７制度改定
居住の実梢、住宅の所有llll係瀞をＩＨＩけⅡ}ます゜
(01,06を除く）０８その他
□配偶者等の借家・借間等又は持家に係る届111（該当する場合は□にし印を付すること）
０３家賃額の改定（世帯主の変更）
０４契約関係の変Ⅲ０９文態麺杏
１住民裂２奥約普の写３建物登凪揮朋本
添付普顛
４領収詩の写５１１１血書６その他（）以上ｊ、
届出の理lhが
現在受けている住ＩＰＩ手当jⅡH1
生じた日
円
聯胸凋開`,FFlnl重樗|，
住宅への入居日イl2U
住宅の所征地
3０
３１ 3２
年吟コード昭和3．平成４
契約IWl始日
師－４
平成
併笈．Ⅱ
住宅の所有者
住宅の貸主
１１;宅の名葹上
ＩⅡ
の（lｆ主
塾Ｉ
雪Ｉ
妬一
氏名
躯一
3９
釦 4１
年
月
氏名
住所
縦柄
（）
親族以外１．１１１族２（□別棟住宅）
1．本人２．扶捉1M族統柄（）３．共同名jｑ
ビ
■■■■
蜘一 閥一
譜
(jt益費、駐KII料等
円
は含まない.）
4７ ４８ 4９
閉一
j上同名範人が□いない□いる
5０
(統柄）本人を含める
ﾉf妃窺in塀には
２１u剣．ガス又は水道の料金が含まれている○（光然l聴込みの下宿代）
３食費秤が含まれている。（まかない付Wfl代）
(平成年F１日から）
(k宅の所有者
住所
（）
親族以外】、剛族２（□別棟住宅）
月額
日
Ｈから
【統柄コード】下妃参照
京賃坤
3５ 3６
月
狸 4３
純Wｉ
ID葛
3３ 鋼
年
1．本人２.本人の扶錠親族続柄（）３.liil屈配ｌ１１Ｍｆ４・同居毘偶者の扶養親族続柄（
5９
人
Ｈ
釦 ６１
【暁柄コード】下記参照
侍
１k毛のIlZ柵理由
醜一
1．新築２．醗入３．相続‘１．吋与５．その他（）
索
帯二t：氏名
８
住宅取得年月日年;）
6３
6４
随
年Ｉ)ｺード昭和3,平成4
駆一 舶一
6６ 6７
年
月
１．本人２.技iH鯛峡都.同居配(111者４.その他
※２．４は（氏名）（続柄）【緋柄コード】‐ﾄﾞ記参照
※３はﾘﾘ７１瓜fＨ（）耽名（）氏名（）
日
Hﾆﾋﾞ１
【枕liljコード】配偶者CCI、父１１１，鮭１１２．子１１３．祖父121、祖母122、昨N1ImImi（47～49カラム、５９～６１カラム、７１～73カラム）
'’四
学校受付
住Ｉｉ区分
、’ 醜’
公営住宅３０、Ｉｌｉ潔･10、
平成
披当・非該当の別
7７ 7８
年
禰一 即一
Ⅱ
、
受理Ｉ動
ﾄﾞ宿５０、俗IUl60、
１－｢T1~｢T1P,であると廓淀する。
|晩
平成
鵬－４
妬一
8７
卯一
8８ 8９
年
月
世帯主が同居配IuMf､その他の坦合で職員が主たる
８３
生計維持者の該当尋１、非弦当２
|促個'１の(癖･繩尊又は燐に 係る醍麹のlwn('１)’
支給の始期等
□波当１
□借家・借間等の居住者
決
□持家居住者
□配偶者弊の借家・IIfllIl等
定
9１
9２ 9３ ９１ 9５ 9６ 9７
L竺竺 当の月額(円)’
9８ 9９ 10Ⅱ 101 1Ｍ 103
Ｈ
の居住者
JIi
布一 花一
本人の持家１１、扶投6M族の持家１２、同居配I]lMfの捗京１３、Ｉ可居配偶者の扶養親族の持承１４
蝿ⅡＩ堀１２条の７に規定する家貿極にＨ１当する畝は
UI【
祠’４
、[lⅡ鵬醜
□配(Ｈ１者等の持東の隅住蒋
□非強ち２
理由
上記のとおり確認し、決定する。
平成年月ロ
決
銭
國名
事務Ｉ 1当ｌｆ
③
摘僅
※１１t身赴任手当受給者で配偶者、子聯が隅化する借家,借間等又は持家を届け出るM1合にあっても、この住居届によること。
19年３月印刷
学校長
裏面の妃入上の注意をよく読んで太枠内を妃入してください．
平成年月日提出
([命llli折
記入上の注意
ｌ「家賃等」柵には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分
その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含
まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例
；光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食事等が含まれている場合（例：まかない付下宿代）で家
賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食事等を含めた額（光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿
代）を記入し、この場合、該当するものについて番号に○印を付するものとする。
また、職員が、その扶養親族の借り受けている住宅を転貸している場合には、当該扶養親族と貸主との契約
に係る家賃を記入する。
２「住宅の所有権」欄には、当該住宅について共有関係にある伺柵に掲げる者のすべてについて番号に○印を
付するものとする。
なお、伺柵の「同居配偶者」とは、世帯主である職員と同居しているその者の配偶者で福岡県の給与条例の
適用を受ける職員であるものをいう。
３「住宅の取得年月日」棚には、新築の場合にあっては建築工事の完了した日、賊入の場合にあっては住宅の
引き渡しを受けた日等を記入する。
４「住宅の取得理由」欄中の「新築」には、従前の住宅をすべて解体してその材料を用い、同一場所あるいは
他の場所に住宅を建築することを含み、同柵の「購入」には、交換契約により、又は債務の弁済として住宅を
取得した場合を含む。
５続柄コードは次によること。配偶者001,父１１１，母112、子113、祖父121、祖母１２２，孫１２３，弟125,
妹127、その他999。
<届け出に必要な主な証明苫類〉
届出に当たっては、支給要件を満たしていることを証明する蓄類を提出すること。
ただし、やむを得ない事悩があり、提出時に添付できない場合は、後日速やかに提出すること。
ｌ借家・借間関係（単身赴任手当受給職員の配偶者、子等が居住する借家・借間を含む。）
要件
添付を要する主な書類
借り受け
契約書の写し
(注）契約書が作成されていない場合は、住宅の貸主の証明書等契約関係が明らかになる
書類
居住
住民票の謄本又は抄本
支払
家賃領収書の写し等、支払いを明らかにする書類
２持家関係（単身赴任手当受給職員の配偶者、子等が居住する持家を含む。）
添付を要する主な書類
要件
居住及び
世帯主
世帯主明記の住民票の謄本又は抄本
(注）住民票上の世帯主でない場合は、その属する世帯で最も収入が多い（主たる生計維
持者である）ことを明らかにする書類（所得証明書）及び世帯全員の住民票の謄本
登記簿謄本（登記事項証明譜含む）又は建物表示登記の登記済証の写し
(注）登記をしていない住宅を所有していることの証明は、次に示す主な書類のうち必要
なものを提出すること。
なお、登記を行った場合は、速やかに登記薄謄本等を提出する。
○新築の場合
・建築基準法に規定する建築物に閲する検査済証の写し、又は建築工事の請負契約書の
写し（登記完了後、登記簿謄本（登記準項証明書含む）添付）
所有
○瞬入の場合
。売買契約書の写し（登記完了後、登記簿謄本（登記事項証明書）添付）
○相続の場合
・市町村長が発行する家屋に関する証明書（固定資産評価証明書）の写し、及び相続人
であることを証する書類（確認普等）
。申立書（1司居の相続者全日が申立てたもの）
○贈与
・贈与者名義の市町村長が発行する家屋に関する証明書（同定資産評価証明書）の写し、
及び附与を受けたことを証する書類（贈与契約書等）、又は、贈与を受けた者名義の
市町村が発行する家屋に関する証明書（固定資産評価証明書）の写し
区分 ｶｰﾄﾞ謡
ＰＧ
１
２
３
４
５
６
Ｚ
Ｑ ５
１
0
1
所属コード
様式第３号（遜録依頼、）
７
８
９
14115116117118119120
氏名
1０ 1１ 1２ 1３
学校番号
職員番号
平成年月日提出
任命I1i者
２１
勤務公珊名
'2２
｣ｉｉＩＩＩの理１m
殿
職名
氏名
０１新岨０５所有UU係の変処
(新たに手当を受ける型合）０６支給要件の喪失
協岡県職員の給与に関する条例淳の施行に111Ｉする規則第12条の５の規定に韮づき、
居住の実WW･住宅の所有119係等を届けulます。
０２住居の変虹Ｏ７１ｂＩ度改定
□配IpI者等の借家・借Illl等又は持家に係る届出（該当する場合は□にし印を付すること）
０３家貝額の改定（世帯主の変璽
(01.06を除く）０８その他
０４契約関係の愛ＨＩＯ９突態四杏
１住民製２契約秘の写３趣物登妃縛脇本
添付書類
４領収詩の写５１１Ｕ血ｕ｝６その他（）以上通
届出の理由が
現在受けている住魁手当ｌｉ敵円
生じた日
辮凋Pl璽凶亜|軋鳳頚。
住宅への入居日年号
住宅の所在地
3０
別一
3２
年
年号コード昭和3．平成４
契約Ⅲl始日
平成
倫筑。Ｉ１
Ｉ１ Ⅱ
l腱宅の所7丁者
住宅の貸主
住宅の名義上
の１１F主
察貸竿
割
妬二
源一４
4０ 狐
年
月
日
住所
（）
親族以外１．籾峡２（□別棟住宅）
氏名
住所
腕柄
（）
親族以外ｌ、親族２（□別棟住宅）
1．本人２．扶捉､l峡続柄（）３．共同名綻
4７ 蛆 4９
【緋柄コード】下記参照
'51胸21531図'551561(共些費.駐巾科秤
円
月
日から
統柄
月１，Ｊ
3５ 3６
⑫ 鯛
は含まない.）
尖Iil名艇人が□いない□いる
釦一
(統柄）本人を含める
人
曰
左妃家貿騨には
２１u気、ガス又は水道の料金が含まれている。（光然囲込みの下宿代）
３食費鰊が含まれている。（まかない付下1t1代）
(平成年月日から）
住宅の所有者
持簸
割
氏名
3８ 3９
3３ 鋼
．■『⑫ 『【】。
詔一一 １.本人２.本人の扶養親族繍柄（）３.同居田'111者４.同居配偶者の扶養親族続柄（）
6０
印．’
【椛柄コード】下記参照
住宅の取柵理由
１．Ｗi策２．既入３．相統４．剛与５．その他（）
Ｉｌｔ１ｌｆ主氏名
Ｈ
醜一 住宅取糾年月日年冊 聞一
“ 6５
年号コード昭和3.平成４
6６ 6７
年
閃 6９
月
1.本人２.扶鍵帆族３」iiI居配llll者４.その他
※２・`lは（氏名．）（統柄）【椛柄コード】下記参照
※３は所属名（）職名（）氏名（）
日
咄
【枕h】iコード】配1111者001、父111、母１１２、子113、祖父121.111母122、滕細111面（47～49カラム、５９～61カラム、７１～73カラム）
学校受付.
住膳区分
8１ 8２
祠’４
7５ 7６
7７ 7８
年
7９ 8０
月
日
受理
公営住宅３０．（li寮４０．下宿５０．IliIMl60．
本人の持家１１、扶鍵測族の持家１２．同居配肌者の持家１３．同居i､Ⅲ巻の扶養親族の持家ＬＩ
l1UIlﾘ;ii１２条の７に規定する家賃額に相当する額は
砿当・非該当の別
決定郡項
平成
ロ談当１
□偕家・Ｉ部Ⅲ等の居住者
□持家居住者
□配偶者等の借家・{冊ⅡU辱
の居住者
｢ＴｎＴｎ IⅡlであると算定する。
|IBOIifの鵬･llil引尋又I蛎烹に 係る鵬手当のH画(円)’
支給の始期竿
|鋤
王111 顕－４
8６
腕一
8８ ８ ９－
年
川・’ 皿一
月
世帯主が同居配ＩＤＩ者､その他の場合で園風が主たる
鯛一
生計維持者の咳当等１、非麟当２
9２ 9３ ９４ 9５ 9６ 9７
Ll璽垂 当の月額(円)’
9８ 9９ 1ｍ 101
IEI
算111些迦
□配lUI者等の持家の居住者
□JIz咳当２
理由
上記のとおり認定したので、給与システムの登録をお願いします。
平成年月日
掴妥
※111身赴任手当受給者で配IpI者、子弊が腿住する{町家・階llH牢又は持家を届けulる埋合にあっても、この住居届によること．
Ⅱ いり 胆（
1個
区分 ｶｰﾄﾞ鶴
ＰＧ
所属コード
１
２
３
４
５
６
Ｚ
Ｑ ５
１
０
１
様式第３号（牧赤恥筋所控）
７
９
８
1０
1４
1４１５６１７１８１
1５ 1６ 1７ 1８ 1９ ２０
氏名
1１ 1２ 1３
学校番号
職員番号
平成年月日提出
ImIfh桁11↑
'２１
勤跡公将名
'2２
届１１１のＦＨＩｔｌ
殿
職名
氏名
０１新蝿０５所有関係の変更
(新たに手当を受ける増合）０６支給要件の良失
Ｎｉ岡県職員の給与に関する条例等の施行に関する規則第12条の５の規定に基づき、
０２住居の変更０７制度改定
鵬住の突悩、住宅の所有関係等を届け111ます。
(01,06を除く）０８その他
□配IHI者等の借家・借問等又は持家に係る1iii出（該当する場合は□にし日lを付すること）
０４契約関係の変Ⅲ０９実態測査
１住民累２契約碑の写３建物登記鯨脇本
縮Ｉ､ｌ謝類
０３家賃額の改定（世帯主の変jHI）
４領収書の写５１１１立１１｝６その他（）以上ｊ、
届出の理由が
現在受けている住居手当)]甑円
生じた日
樂凋閑鑛開局|雫|ロ
住宅への入居日年Ｉ｝ 卯一
(l自宅の所従地
副一
3２
平成
价笈・肘Ⅲ
Ｉ１
住宅の所有者
住宅の貸主
(iH宅の名義上
の伯兆
割
妬一
説－４
4０ ４１
年
承貸等
月
日
ロから
住所
（）
親峡以外１．$n族２（□別棟住宅）
氏名
住所
純柄
（）
親族以外１，ＩＩＩ族２（□別棟住宅）
1．本人２．扶投測族統柄（）３．共lii1名誕
仰一
網
鯛一 共同名義人が□いない□いる
【椛柄コード】下記参照
月額
3５ 3６
月
⑫ 4３
城柄
ｌＥｐｌ臣①に｡'Ｅ列にＥＩ竺巨Ｉ
(共益筒、駐】1〔科等
に含まない｡）
円
5０
(縦IIlj）本人を含める
人
曰
左肥京BRQlSには
26,気、ガス又は水道の料金が含まれている。（光熟税込みの下宿代）
(平成年月日から）ｉ３食聞専が含まれている。（まかない付下W1代）
(k宅の所有者
持潔
割
氏名
3８ 3９
3４
年
年号コード昭和３，平hl上４
興約１１Ｍ始日
鋼一
認一 1．本人２.本人の扶挺別1族銃柄（）３.何鵬配911滑４．同居毘偶者の扶獲帆族続柄（）
5９ 6０
飢一
【統柄コード】下記参照
住宅の取得理由
飽一 住宅取得年月日年$）
1．新築２．脱入３．１M純‘1．IMI与５．その他（）
世帯主氏名
８
闘
“ 6５
年号コード昭和3．平成４
6６ ６７
年
閏 6９
月
１．本人２.扶捉811族３.同居配１１１１者４その他
※２．４は（氏名）（続柄）【晄柄コード】下記参照
※３は所IIE8名（）11,名（）氏名（）
日
酷
【統柄コード】配偶者OＯＬ父１１１．母１１２、子１１３，祖父121、祖母122、鯲細MI面（47～49カラム、５９～６１カラム、７１～７３カラム）
学校受付
(ｋ届区分
即一 理’
泥一
□該当１
□借家・借間等の届１t者
ロ持家居住者
□配偶者等の借家・IifⅢ]等
定
決
｢｢｢｢｢、 lxlであると算定する。
而一 犯一
11：
7９ 8０
月
日
受理
|胆Ｉｗｌのi鰍･ＩＨｌＨ]等又は持景に 係る鵬手当の'1園(InDl
支給の姑期等
|醜
Vz成
髄－４
'8６ 8７
8８ 8９
年
9０ ９１
月
世帯主が同居配偶ff､その他のM1合で職員が主たる
8３
生計維持者の該当瀞１．非践当２
9２ 9３ 9４ 9５ 9６ 9７
[１
節111聴廻
□配偶者等の持家の居住者
1汎
7６
本人の持家11、扶養親族の持家１２、同居配Ⅱ１１者の持繁１３、同居配OB者の扶養親族の持寮１４
麟当・非該当の別
馴
祠－４
公営住宅３０、Ilf寮‘１０．下宿５０．借間６０
liUuﾘ痢12条の７に規定する家賃額に相当する餌は
の居住者
平成
□」ﾄﾞ鎖当２
理由
孤些
※'１１列赴任手当受論者で配IuI者、子騨が脇住するＩＩＦ家・楢Ⅱ11尋又は持家を届け11る坦合にあっても、この住居届によること。
L竺王 当の月額(円)’
卵一 蝿一 Ｍ’ Ⅲ一 順’ 川一