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ＮＯｘ・ＰＭ法に基づく自動車使用管理状況報告書の記入方法
捨印
千葉県知事
鈴木　栄治
平成
年
月
日
※千葉県環境保全条例に基づく届出(県内全域の使用台数の情報）をいただいている
関係で、この法律に基づく届出は便宜上、表紙のみ作成をお願いしております。
様
届出日を記載してください。
郵便番号〒
住　所
260
－
8667
千葉市中央区市場町７７４
フリガナ
ｸﾘｰﾝﾁﾊﾞ ﾕｳｹﾞﾝｶﾞｲｼｬ
氏　名
クリーン千葉有限会社
代表取締役　千葉　県太郎
代表
㊞
電子申請サービス(WEB経由)で提出の場合は、押印の必要はありません。
紙で御提出の場合、社印ではなく代表者印を押印してください。
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
様式に注意してください。
法律に基づく状況報告書
紙で提出する場合は代表者印
自動車使用管理状況報告書
を押印してください。
自動車から排出される窒素酸化物及び粒子状物質の特定地域における総量の削減等に関する特別措置法第３４条の
規定により、特定自動車の使用管理状況を次のとおり提出します。
NOx・PM法と呼ばれている法律です。
特定事業者の氏名又は名称
千葉県における主たる事業場の所在地
クリーン千葉有限会社
〒
260
－
34
従　業　員　数
26
台
70
自動車使用管理状況
担当者氏名及び連絡先
自動車の台数と従業員数は、別途提出する条例届出の表から
Nox・PM法対策地域内のみを 抜粋して記入してください。
8667
クリーン千葉有限会社
使用する特定自動車の台数
※注意 電子申請サービスと電子メールは別のものです。
電子メールのみで受付はできません。
人
別添のとおり
所属
管財課
氏名
都川　清
電　話
043-223-3802
ＦＡＸ
043-223-0949
電子メールアドレス
abcd
@
efg.hijk.lm.com
※　受付欄
備考
１　※の欄には記載しないこと。
２　個人が提出する場合は、申請者の氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
この場合、対策地域内にある本社と松戸営業所が記載対象。
地域外にある木更津市は法律では記載対象外。