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公益社団法人
建設荷役車両安全技術協会支部殿
特定自主検査等記録表申込書
事業所名
太枠内をご記入下さい。
会　員[会員番号：　]　・　一　般
〒
申込年月日
管理番号
年月日住　所
受付年月日
申込者氏名
(電話番号) 区分
番号
1
フォーク
リフト
2
3
不整地
運搬車
4
5
整地・運搬
積込用
6
7
8
共通機体
9
10
11
12
掘削用
13
14
15
16
17
基礎工事用
18
19
20
21
注①
(ファクシミリ)
様式
SR-LB-01
SR-LB-02
SR-LE-01
SR-LE-02
SR-LR-01
SR-LR-02
SR-GR-01
SR-GR-02
SR-GB-01
SR-GB-02
SR-GG-01
SR-GG-02
SR-GL-01
SR-GL-02
SR-KB-01
SR-KB-02
SR-KB-03
SR-KB-04
SR-KJ-01
SR-KL-01
SR-KL-02
SR-ECC-01
SR-ECC-02
SR-EHC-01
SR-EHC-02
SR-EHW-01
SR-EHW-02
SR-ES-01
SR-FA-01
SR-FD-01
SR-FD-02
SR-FHD-01
SR-FHH-01
SR-FP-01
SR-FP-02
SR-FV-01
商品名
-F
-F
-F
-F
-D
-D
-F
-F
-B
-B
-B
-B
-B
-B
-B
-B
-B
-B
-A
-C
-C
-D
-D
-C
-C
-C
-C
-A
-B
バッテリー式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
リーチ式フォークリフト
数量
摘要
※5
※5
基礎工事用
ブル･ドーザ、トラクター･ショベル
(クローラ式)
油圧式共通機体
24
コンクリート
25
解体用
26
27
28
29
高所作業車
30
その他
31
年次
下部走行体（トラック）
クレーン機能付油圧ショベル
(クローラ式)
油圧ショベル (ホイール式)
クラムシェルバケット
アースオーガ
※1※2※3
アースドリル
※1※3
ディーゼルパイルハンマ
油圧パイルハンマ
※1※3
補修措置欄が不足する場合は、補修措置[SR-ZC-03]をあわせてご使用下さい。
商品名
-B
-B
-D
-D
-C
-C
-A
-A
-D
-A
-A
-A
-E
-E
-A
SR-SC-01
SR-SC-02
SR-ZC-02
SR-LB-11
SR-LE-11
SR-GR-11
せん孔機
ロードローラ、タイヤローラ
振動ローラ
数量
摘要
※5
※5
※5
コンクリートポンプ車
※4
ブレーカ
特定解体用機械
解体用つかみ機
鉄骨切断機・コンクリート圧砕機
※2
高所作業車
※4
※4※5
補修措置
-D ショベルローダー
-D
-A
-A
-A
37 SR-GB-11
油圧ショベル (クローラ式)
②※1 共通機体[SR-KB-01/02]とあわせてご使用下さい。
③※2 油圧ショベル[SR-EHC-01/02]または[SR-EHW-01/02]とあわせてご使用下さい。
32
33
34
35
36
ジブ・リーダー、ワイヤロープ
振動パイルドライバ（ハンマ）
様式
SR-OB-01
SR-OB-02
SR-RR-01
SR-RR-02
SR-RV-01
SR-RV-02
SR-CP-01
SR-CP-02
SR-EB-01
SR-EL-01
SR-ENG-01
SR-ETC-01
SR-HL-01
SR-HL-02
SR-ZC-03
定期自主検査記録表
機械式共通機体
-A 建柱車
-A
22
23
※5
トラクター・ショベル (ホイール式)
番号
締固め用
※5
不整地運搬車
モーターグレーダー
区分
※1※3
※1※3
※3※4
※1※3
月例
SR-GL-11
SR-ECC-11
SR-EHC-11
SR-EHW-11
SR-RC-11
SR-SC-11
SR-CP-11
SR-EB-11
SR-EBC-11
SR-DMC-11
SR-HL-11
48
SR-HL-12
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
-A
-A
-A
-A
-A
-A
-A
※5
排ガス抑制検査
バッテリー式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
不整地運搬車
ブル･ドーザ、トラクター･ショベル
(クローラ式)
トラクター・ショベル (ホイール式)
クレーン機能付油圧ショベル
油圧ショベル (クローラ式)
油圧ショベル (ホイール式)
ローラー
ショベルローダー
コンクリートポンプ車
ブレーカ
油圧ブレーカ (クローラ式)
解体用機械
-B 高所作業車
-B
④※3 ジブ・リーダー、ワイヤロープ[SR-KJ-01]とあわせてご使用下さい。
⑤※4 車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）[SR-KL-01/02]とあわせてご使用下さい。
⑥※5 補修措置[SR-ZC-03]とあわせてご使用下さい。
2014/6/10