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特定自主検査等記録表購入申込書　（特定自主検査用）
（公社）建設荷役車両安全技術協会　千葉県支部　（FAX 043-245-9927)　事業所名
申込者　氏名
〒
住　所
電話番号
申込年月日
会員　非会員
区　分
Ｎｏ
年　月　日
受付者　氏名
会員番号
管理番号
機　種
様　式
購入
申込数（冊）
摘　要　（旧　内燃機関式）
SR-LE-01-E
1 エンジン式フォークリフト
(排ガス抑制共用）
SR-LE-02-E
（旧　蓄電池式）
SR-LB-01-E
2 バッテリー式カウンターフォークリフト
SR-LB-02-E
SR-LR-01-C
3 リーチ式フォークリフト
SR-LR-02-C
SR-GR-01-Ｅ
不整地運搬車 4 不整地運搬車
(排ガス抑制共用）
SR-GR-02-Ｅ
特
ブル・ドーザー、トラクター・ショベル　SR-GB-01-B
整 5
（クローラ式　排ガス抑制共用）
SR-GB-02-B
地
積
トラクター・ショベル　SR-GL-01-B
・
込
6
運
（ホイール式　排ガス抑制共用）
SR-GL-02-B
用
搬
SR-GG-01-B
(排ガス抑制共用）
・ 7 モータグレーダー
SR-GG-02-B
SR-KB-01-B
共 8 油圧式共通機体
定
(排ガス抑制共用）
SR-KB-02-B
車 通
SR-KB-03-B
(排ガス抑制共用）
9 機械式共通機体
SR-KB-04-B
機 10 ジブ・リーダー・ワイヤロープ
SR-KJ-01-Ａ
SR-KL-01-C
両 体 11 下部走行体（トラック）
(排ガス抑制共用）
SR-KL-02-C
SR-EHW-01-B
（ホイール式　排ガス抑制共用）
自 掘 12 油圧ショベル　（ホイール式）
SR-EHW-02-B
SR-EHC-01-B
13 油圧ショベル　（ホイール式）
（クローラ式　排ガス抑制共用）
系
SR-EHC-02-B
（改訂版）
SR-ECC-01-C
削 14 クレーン機能付油圧ショベル
（クローラ式　排ガス抑制共用）
SR-ECC-02-C
※1と※3又は※2と※3
15 クラムシェルバケット
SR-ES-01
建
16 ディーゼルパイルハンマー
SR-FHD-01
主 基 17 油圧パイルハンマー
SR-FHH-01
18 アースオーガー
SR-FA-01-A
※1と※3
設
礎 19 振動パイルドライバ（ハンマー）
SR-FV-01
SR-FD-01
20 アースドリル
工
SR-FD-02
事
SR-FP-01-A
※3、※4
用 21 建柱車
SR-FP-02-A
検 機
SR-OB-01-B
22 せん孔機
(排ガス抑制共用）
SR-OB-02-B
締 23 ロードーローラー、タイヤローラー (排ガス抑制共用） SR-RR-01-D
SR-RR-02-D
械 固
め
SR-RV-01-C
(排ガス抑制共用）
用 24 振動ローラー
SR-RV-02-C
SR-CP-01
コンク
※4
リート 25 コンクリートポンプ車
査
SR-CP-02
26 ブレーカ
（改訂版）
SR-EB-01-Ｃ
※2
解
27 特定解体用機械（安全装置・ブーム等）　（新規追加）
SR-EＬ-01-A
※５
体
（新規追加）
SR-EＮＧ-01
※2
用 28 解体用つかみ機
29 鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機
（新規追加）
SR-EＴＣ-01
※2
SR-HL-01-E
高所作業車 30 高所作業車
(排ガス抑制共用）
※4
SR-HL-02-E
その他
31 補修措置 (補修などの措置内容を記入する措置）
SR-ZC-03
Ｈ２5.11.7　改訂
（注） ①　記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式SR-ZC-03を使用して下さい。
②　※1は、通常共通機体（SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04）とセットで使用します。
③　※2は、通常油圧ショベル（SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02）とセットで使用します。
④　※3は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ（SR-KJ-01）とセットで使用します。
⑤　※4は、車検（登録番号）を受けていない場合は、トラック（SR-KL-01&02）とセットで使用します。
⑥　※5は、通常油圧ショベル（SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02）と、かつ使用するアタッチメントの記録表とセット使用します。
フ
ォ
ー
ク
リ
フ
ト
特定自主検査等記録表購入申込書　（自主検査用)
（公社）建設荷役車両安全技術協会　千葉県支部　（FAX 043-245-9927)　事業所名
申込者　氏名
〒
住　所
電話番号
申込年月日
会員　非会員
区　分
自
主
検
査
（
月
例
等
）
そ
の
他
Ｎｏ
年　月　日
会員番号
受付者　氏名
管理番号
機　種
様　式
購入
申込数（冊）
摘　要　1 エンジン式フォークリフト
SR-LE-11-A
月例
2 バッテリー式フォークリフト
SR-LB-11-A
月例
3 不整地運搬車
SR-GR-11-A
月例
4 ブル・ドーザ、トラクター・ショベル　（クローラ式）
（クローラ式） SR-GB-11
月例
5 トラクターショベル　（ホイール式）
（ホイール式） SR-GL-11
月例
6 油圧ショベル
（ホイール式）
SR-EHW-11
月例
7 油圧ショベル
（クローラ式）
SR-EHC-11-A
月例
8 ｸﾚｰﾝ機能付油圧ショベル
（クローラ式）
SR-EＣC-11
月例
9 ローラー
SR-RC-11
月例
10 コンクリートポンプ車
SR-CP-11-A
月例
11 解体用機械（クローラ式）
12 ブレーカ
13 油圧ブレーカ（クローラ式）
14 高所作業車
15 ショベルローダー等
（新規追加） SR-DMC-11
月例　※1
SR-EB-11-A
月例　※2
（新規追加） SR-EBC-11
SR-HL-11-B
SR-HL-12-B
SR-SC-01-D
SR-SC-02-D
月例　※1
月例
原動機、下部走行体
年次
16 ショベルローダー等
SR-SC-11-A
月例
17 排ガス抑制検査（建設業）
SR-ＺC-02
年次
H26.2.19 改訂
（注） ①　※1はベースマシーンがホイール式の場合は、様式SR-EHW-11[油圧ショベル(ﾎｲｰﾙ式)]を使用すること。
②　※2は、ブレーカ本体を装着する機体及びブーム等の作業部分に関する検査記録については、様式SR-EHC-11
（油圧式パワーショベル/クローラ式）等を使用する。
検査箇所に（油圧式）又は（空圧式）と注記のないものは、油圧式ブレーカと空圧式ブレーカで共通の箇所である。