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ライオンズクラブ国際協会３３６－D 地区５R４Z
山口西京ライオンズクラブ
２０１４～２０１５年度 冬期青少年交換派遣生 応募要項
２０１４－２０１５年度の冬期ＹＥ（青少年交換）計画の派遣生を下記より募集します。
この募集は、ライオンズ国際協会が実施するＹＥ（青少年交換）計画の派遣生に、山口西
京ライオンズクラブが奉仕事業として費用の一部を負担するものです。
目的
「世界の人々の間に相互理解の精神を培い発展させる」というライオニズムの第一目的を
推進するため、国際理事会が 1962 年に青少年交換プログラムの設立を承認したものです。
プログラムの目的は以下の通りである。
① ライオニズムを通して、国際理解と親善を促進する。
② 異なる文化的背景を持つ家庭や地域社会の生活を体験させる。
③ 青少年に諸外国の同年代の青少年と交流する機会を与える。
④ 他国の人と接する機会を青少年に与える。
これらの目的は、交換生、スポンサークラブ、ホストクラブ、家庭が全員心に留めてお
くべきものである。関係者は個人的利益を考えずにプログラムを実施するべく、自らの
行動に注意を払わなければならない。
資
格
優れた人格を備えた青少年で健康であり、一般常識を有し外国生活に支
障ない方。特に派遣先で不可欠な外国語での会話能力を必要とします。
会話能力
訪問国の言語での会話能力を備えている場合を除き、応募時に高校生以
下の場合には英検準２級、大学生の場合は英検２級程度の会話能力を備
えていることを希望します。(TOEIC、TOEFL 等の記録保持者は、その記
録も参考とします）
※派遣先が台湾の場合は漢字で対応可能な為この限りではありません。
年
齢
応募時に原則として、１６～２１才（ヨーロッパは１７歳以上）
派遣予定国
台湾、マレーシア、オーストラリア、アメリカ、カンサス、ウィスコン
シン、ペルー、イタリア、ニュージーランド、フランス、ノルウェー、
フィンランド、オランダ、インドなど
派遣予定数
ホームステイ滞
在期間
費
用
2名
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2014 年 12 月 20 日頃～2015 年 1 月 4 日頃の 2 週間前後を予定
ライオンズクラブ補助金
一人当たり３０万円を上限とし、それを超え
る場合には派遣生の自己負担とします。渡航費用の目安は下記による。
アジア圏２０万円程度、ヨーロッパ圏５０万円程度
※派遣先により渡航費用は異なります。(小遣い等は別)
申込締切日
申込方法
2014 年 8 月 15 日
申込用紙に必要事項を記入し、FAX またはメールで送付して下さい。
申込用紙は、ホームページ【冬期青少年交換派遣申込み書】から申込み
様式をダウンロードして下さい。
※申込用紙をＦＡＸでの依頼される方は、下記事務局のＦＡＸに下記の
記載事項を記入し送信して頂ければ申込用紙を送信致します。
記載事項：表題【冬期青少年交換派遣申込み書の依頼】
記載内容：住所・氏名・性別・年齢・連絡先（TEL･FAX）を必ず記載。
申 込 先
山口西京ライオンズクラブ
〒753-0056 山口市湯田温泉 2-6-24 ホテルニュータナカ 6F
TEL 083-924-3233
メールアドレス
ホームページ
審査基準
FAX 083-924-3255
[email protected]
http://yamaguchi.saikyo.or.jp/
※山口市内に籍のある世帯主のお子様又は、その方の親族に限る。
1)日本青少年を代表するにふさわしい品格を有する
2)人との交歓が出来る快活な性格を有する
3)使命を達成できる程度の充分な外国語会話能力を有する
4)他に優先して派遣したい程度の日本の文化・事情を外国に伝えること
に優れた技能や能力を有する
その他
出発前にオリエンテーション 2 回（10 月中旬頃、11 月中旬頃）、滞在中
レポート、帰国後にオリエンテーション 1 回、報告会があります。
参考 HP
ライオンズクラブ国際協会 ユースキャンプ及び交換プログラム
http://www.lionsclubs.org/JA/our-work/youth-programs/youth-camp
-and-exchange/index.php
山口西京ライオンズクラブ
会長
山口孝郎
環境国際委員長
頃安隆司
冬期青少年交換プログラム申込書
ふ り が な
氏
|3
名
生年月日
西暦
年
月
日
出 身 地
満 年 齢
性
別
職
業
ふ り が な
保護者氏名
ふ り が な
住
T
所
E
L
F
A
X
F
A
X
E:mail
申込者住所（両親の住所と異なる場合にのみ記入）
ふ り が な
住
T
所
E
L
E:mail
志望動機
在学中の学
校名または
最終学歴
専
あなたの宗
教・宗派
ホ スト 家庭の
宗 教へ の希望
（もしあれば）
趣味・特技
攻
歳
男
・
女
Very good
① 現在の健康状態
② 障害、もしくは持病やアレルギー等があります
か？
Good
YES
Fair
NO
③ もしあればその説明を記入：
（
）
YES
④ 食事面で禁止されているものはありますか？
NO
⑤ もしあればその説明を記入：
（
）
A)
B)
C)
D)
⑥ 文通等の筆記力および理解度
自信がある
やや自信がある
あまり自信がない
自信がない
YES
⑦ 外国語で文通したことがありますか？
A)
B)
C)
D)
⑧ 英会話力
NO
自信がある
やや自信がある
あまり自信がない
自信がない
YES
⑨ 外国人と英語で会話したことがありますか？
NO
⑩ 英語またはその他の外国語に関する資格をお持ちの方は記入して下さい。
（
）
⑪ 海外渡航の経験のある方はその国名を記入して下さい。
（
⑫ その他、使用または理解できる言語があれば記入して下さい。
ドイツ語
フランス語
中国語
韓国語
⑬ 年齢相応の良識とマナーを持っていますか？
⑭ ライオンズクラブをどの程度知っていますか？
その他（
YES
(ア)
(イ)
(ウ)
(エ)
）
NO
よく理解している
知ってしている
聞いたことがある
全く知らない
⑮ ライオンズクラブの活動に参加したことがあればご記入下さい。
（
⑯ 出発前後のオリエンテーションに全て出席する
意志はありますか？
）
YES
NO
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