関係団体御中 事 務 連 絡 平成 26年 10月 31日 厚生

全日本病院協会 医療行政情報
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事 務 連 絡
平 成 26年 10月 31日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生(支)局医療課長、都道府県民生主管部(局)国民健
康保険主管課(部)長及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)
長あて通知したのでお知らせします。
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保 医 発 1031第 5号
平 成 26年 10月 31日
地方厚生(支)局医療課長
都道府県民生主管部(局)
国民健康保険主管課(部)長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
f 殿
厚生労働省保険局医療課長
( 公 印 省 略 )
厚生労働省保険局歯科医療管理官
( 公 印 省 略 )
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成 2
6年 1
1月 1日から新たに保険適用となるので通知する。
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1
.産科
(別紙)
潟一新た開な練保障
E
嶋
分
鰯
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A
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総
2
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(
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…
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【
特
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t
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週
項
間
目
総
一
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…
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マ
.
.
.
.
会社
22600BZX00274000
JMS
シリンジポンプ SP-520
JMSシリンジポンプ SP-520
4
9
8
7
4
9
4
2
4
7
5
6
1 株式会社ジェイ・エム・エス
~~定震母親擦の;E堅持::;;::;J::ヘ
超音波骨密度測定装置
精密持続点;商装置
4987494247578
22600BZX00274000
JMSシリンジポンフ SP-520
4
9
8
7
4
9
4
2
4
7
5
6
1
注入ポンプ( i
l
l
)
4987494247578
22600BZX00274000
22600BZX00353000
JMSシリンジポンフ SP-520
4
9
8
7
4
9
4
2
4
7
5
6
1
4987494247578
麻酔用精密持続注入器
ガスモジュール VMOD-AIOB
HXA-VMOD-AIOB
HXA-VMOD-AIOB
4975479697098 オムロンヘルスケア株式会社
4975479697098
モニヲ
脳;皮計
トウエンティワンレサシテ空
D-60121/PZO
D-60122/PZO
4571434391010 株式会社グループー十一
4571434391027
人工呼吸器
E-60121
E-60122
4571434391034
4
5
7
1
4
3
4
3
9
10
4
1
定− 60123
ー0
4571434391058
E-60123-1
F-60121/P10
4571434391065
4571434391072
F-60122/P10
4571434391089
F-60123-0/P10
F-60123-1/P10
4571434391096
4571434391102
G-60111/P10
4571434391119
G-60112/P10
G-60113/P10
4571434391126
22600BZX00353000
22600BZX00359000
.
.
4571434391133
4571434391195
HS-C60015
22600BZX00382000
ダブルバルーン内視鏡システム2
電子内視鏡 EN-580XP
HS-C60019
4
5
7
1
4
3
4
3
9
1
2
0
1
4547410245370 富士フィルム株式会社
内視鏡
22600BZX00385000
SPセーブ
SP
セーブ
4571470800583 株式会社医器研
酸素供給調節器
22600BZX00391000
226AABZX00113000
226AABZX00119000
OmniLab
システム
ホルヲ一心電計 S
martHolter
OmniLab
システム
ボ−−$!ブル Sp02モニヲ PM10N
フィリップス・レスピロークス合同会社
4571324680255 ニ栄メT イシス株式会社
ホルヲ心電計
ポータブル Sp02モニ歩 PM10N
0884521208783 コヴィディエンジャパン株式会社
4987742306415
4580345090295 すみれ医療株式会社
パルスオキシメ一世
ボーヲブル Sp02モニヲ PM10NJ
226AABZXOO1
2
9
0
0
0
残尿測定装置ブラダースキャナー
MD-6000
226AABZX00129000
226AABZX00130000
226AABZX00130000
超音波検査装置 (I)
超音波検査装置( V)
心 電 計 SmartECG
4571324680262 ェ栄メディシス株式会社
心震計 SmartECG
I
I
)
心電計(
ベクトル心電計
226AABZX00131000
226AABZX00137000
イト− ES-4000
イト− ES-4000
エアウェイスコープ AWS-8200
エアウヱイスコープ AWS-8200
226AABZX00141000
超音波内視鏡 EG-580UT
超音波内視鏡 EG-580UT
226ABBZX00093000
EVISLUCERAELIT
巨大腸ビデオスコープ O EVISLUCERAELITE大腸ビデオスコープ 0 4
953170363795 オリンパスメデイカルシステムズ株式会
LYMPUSPCF-H290DL
LYMPUSPCF-H290Dシリーズ
社
EVISLUCERAELIT
巨大腸ビデオスコープ 0 4
953170363825
LYMPUSPCF-H290Dl
4545367061753 ゼオンメディカル株式会社
PM1S01
観血式血管内圧測定用モニヲ
226ABBZX00097000
人工呼吸器
市 内 一 心 電 計 Sma同H
o
l
t
e
r
4983087010529 伊藤超短波株式会社
4571327917525 株式会社MIC
メディカル
4547410259087 富士フィルム株式会社
PM1S02
PM1S03
4545367061760
4545367061777
PM1S04
4545367061784
PM1S05
4
5
4
5
3
6
7
0
6
1
7
9
1
1
低局i
皮治療器
内視鏡
内視鏡
内視鏡
電子観血血圧計
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1
.塵科
(別紙)
SPEEDNIRS
226ABBZX0009
唱0
00
1
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 I
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006
2-I
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919091
2一 円
226ABBZX00100000
226ACBZX00038000
i
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 I
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006
1シリーズ
1
1ーI
4953170919107
…
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919114
1-L
l
号
線CT組合せ盈ポジトロン CT装霊 Disco ryI 均 .CT組合せ型帰ジトロン CT装蜜 Dis y!
IGE
へルスケア.内パン株式蚕在
I
226ACBZX00038000
226A
日 間0184000
226A!BZX00048000
示両面否ご福霞 (I)
ポジトロンCT
装置 (
I
l
)
226ACBZX00038000
226ADBZχ00183000
内視鏡
CT
撮影装置
1
ホル書記録器デジ告ルウオーク FM-980
1
ホルタ記録器デジ告ルウオーク FM-980
I
iLX-8000シ'
)
−
;
;
( 心 電 ・ 呼 吸 器 機 LX-81 心 電 ・ 呼 吸 送 慨 は − 8100
00
1
セダンテネオ
i
セダンテネオ
、
2
4538612161742I
フクダ電子株式蚕言
I
ホル$
r
1
i
)電計
4538612228001 フ ク 伺 子 株 式 会 社
主主す一一一
l
株式会社日本メデイツクス
低周波治療器
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産分A2(特定包括)(特定の診療報醐項目において包括的に評価されているもの)
内視鏡
歪丈京ヲヲ(lI)
リアルヲイム解析型,6電図宮古録r
a
t
3
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コ
ぞ
い
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三
決
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機
能
区
分
22000BZY00025000
¥
4
2
,
6
0
0
223008ZX00440000
¥
1
3
,
2
0
0
4
9
8
7
4
5
8
2
2
0
1
1
1
4987458220128
1
インテンシア DR
インテンシア DR
226008ZI00014000
インチンシア VR
1
インテンシア VR
22600BZI00015000
i
インテンシア CRT-D
インチンシア CRT-D
22600BZX00319000
1
円 NE
人工膝関節( PSF-R)
I
UTM
オクリュージョンカテー子ル
E
22600BZX00360000
v
1
1
7福蚕豆融細 !
V
i
器瓦〕一極孟夏藤福扇器< 型
)Q}l
涙l
準型
一
l
1
1
7植込型除細動器(2
)植込型除細動器(I
D型
〕 ω探 l
準型
I
4545985341190 I
日本ライフライン株式会社
144荷重イーシツヲ機能付き櫨込型除細動器(1
)単極文 l
は双極用①標準型
I
ナカシマメディカル株式会社
058人工膝関節用材料(の腔骨側材料②全霞換用材 l
料(路接固定製)
I
059オプション部品(2
)人工膝関節用部品
I
0802
宣2
6556814 雨天下子守イ土ン争イラ玩みジャパン稼 1
1
1
3植込式心臓へLλトカー沼リートー(句ntt
リ
ー
式会社
4545985341183 I
日本ライフライン株式会社
4545985341176 I
日本ライフライン株式会社
V
E
E
L
S
i
アキュイチイ X4
E
R
U
TE
U
2
226008ZX00341000
−
H
り 即 日嗣ワ
−
22600BZX00319000
お一お一吋
と目と一汗
の一の一試
3 T 4 −い
表一表−
x
別一別一副
22600BZI00013000
¥
2
,
9
4
0
,
0
0
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¥
2
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,
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4
,
0
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,
0
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0
¥
1
5
4
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0
0
0
¥
6
7
,
2
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0
¥
5
,
2
6
0
0
8
0
2
5
2
6
5
5
6
8
2
1
UTM
オクリュージョンカテーテル
4582159130015 I
株式会社ユー・ティー・エム
133 血管丙手術用折→I~ (
6)
オウリュージ3
;扇子両窃蒋
¥
1
2
3
,
0
0
0
殊型
4582159730022
4582159730039
4582159730046
4582159730053
4582159730060
22600BZX00367000
シルバ一気管切開チューフ
1
シルバーGBE気管切関チューブ(吸引裂)
富士システムズ株式会社
4544050100854 I
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用記::-7~
(
1)一般型①カフ付き気管切開チュープ 7幻上部吸引機
¥
4
.
4
6
0
能あり i一重管
4544050100861
4544050100878
4544050100885
4544050100892
4544050100908
4544050100915
4544050100922
4544050100939
4544050100946
22600BZX00367000
シルバーGB気管切開チュープ
4544050100755
003在宅寝?ときり患者処置用気管切開後留置用千五一ァ
(
1)一般型①力7付き気管切開チユープイカ7上部吸引機
能なし I一重管
4544050100762
4544050100779
4544050100786
4544050100793
4544050100809
4544050100816
4544050100823
4544050100830
4544050100847
4
¥
3
,
7
3
0
全日本病院協会 医療行政情報
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日
決
定
嫌
昔
話
区
分
¥
4
,
2
0
0
22600BZX00367000
4544050100670
4544050100687
4544050100694
4544050100700
4544050100717
4544050100724
4544050100731
大路ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y0062
シリーズ
22600BZX00367000
45440501007
48
シルバーGBE気管切開チューブ(吸引型)
4544050100854
038京音面扇後留置用チュー7
'
(
1)一般翠①初付き気
管切罪者チュープ 7幻上部吸引機能あり lー霊管
¥
4
,
4
6
0
4544050100861
4544050100878
4544050100885
454405010
日8
92
4544050100908
4544050100915
4544050100922
4544050100939
4544050100946
22600BZX00367000
シルパ二面亘京音切開チューブ
4544050100755
rm
038交官萌扇蚕雇霞扇元三
一般型①カ7付き気
管切開チュープイカフ上部吸引機能なし:一重管
¥
3
,
7
3
0
038]託奮司扇後留置用子ユープ( 1
)一般型②力7なし気
管切開チュープ
¥
4
,
2
0
0
4544050100762
4544050100779
4544050100786
4544050100793
4544050100809
4544050100816
4544050100823
−
4544050100830
4544050100847
22600BZX00367000
シルパ二支青函言語序瓦二ブ(元フなし)
4544050100663
4544050100670
4544050100687
4544050100694
日7
00
454405010
4544050100717
4544050100724
4544050100731
4544050100748
5
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4544050100861
4544050100878
4544050100885
4544050100892
4544050100908
4544050100915
4544050100922
4544050100939
4544050100946
調子瓦ーヲ
シルバーGB気;管切1
22600BZX00367000
009在宅寝?ときり患者処置用言語窃扇蚕留置用子fデ
(
1)一般型①力7
1
寸き気管切開チューブイカ7上部吸引機
4544050100755
¥
3
,
7
3
0
能なし iー霊管
4544050100762
4544050100779
4544050100786
4544050100793
4544050100809
4544050100816
4544050100823
45判 050100830
4544050100847
シルバー気管切開チューブ(カフなし)
22600BZX00367000
4544050100663
0
0
9在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュープ
¥
4
,
2
0
0
(
1)一般型②幻なし気管切開チュープ
4544050100670
4544050100687
4544050100694
4544050100700
4544050100717
4544050100724
4544050100731
4544050100748
22600BZX00371000
22600BZX00374000
ヲワ子二ヲステム
ALPSティビアシステム
ナカシマメディカル株式会社
別表6のとおり
バイオメット・ジャパン合同会社
057人工股関節用材料(幻大腿脅側材科在了天麗膏λ
子ム(直接固定型)7標準型
0
6
0箇定用内冨l
子(スヲリュー)(1
〕一般スタJ
ュー(生体用合
金 I)①標準型
0
6
1固定用内副子 レ
ー
ト
)(
7
)骨端用7レート(生体用合
金 I)①標準型
1
5
7消化管用ス子ツトセット( 1
)
力
/
\
−
ー
な
し
σ
扇妄ヲ寄主吉写
22600BZX00374000
22600BZX00375000
別表5のとおり
COOKEv
山 t
ion十 三 顧 扇 方 ジ ト ジ 対 瓦 ( COOKEvolution十 二 指 腸 用 ス テ ン ト シ 計 五 福 河 山 肌54
IokJapan株式会社
白
¥
5
0
2
,
0
0
0
¥
6
,
1
6
0
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ミ8
0
,
7
0
0
¥
2
5
6
,
0
0
0
0827002480261
0827002480278
22600BZX00383000
lseleXysvitamysライナー
]
J
i
]表面否正副J
議蚕蚕証マティス
6
057人工股関節扇肩科r
c
D
菅丞翻肩車証④ライナーイライ
ナ
ー
(f
i
l
)
¥
7
0
,
0
0
0
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保険適用開始年月日:平成26
年 11月01日
;月九製品~,...i:lこ;;;,'.舞踊踊輔ミ:ペ川
v決定機能箆分ノ
W
聞ジョンツン・エンド・ジョンソン株式会社
22600BZX00393000
VAーLCPブロキシマルオレクラノンプレート
22600BZX00393000
7611819504776
¥
8
0
,
7
0
0
7611819504783
VAーLCPオレクラノンプレート
7611819504639
7611819504646
7611819504653
7611819504660
7611819504677
7611819504684
7611819504691
7611819504707
VAーLCPブロキシマルウルナプレート
7611819504356
7611819504363
7611819501370
7611819504387
7611819504394
7611819504400
7611819504417
4
.5 ロッキングスクリュー(T)
4560434070650 I
株式会社ホムズ技研
(
1
3
3血管内手術用力←予J
l
(
3
)PT.如、"JI--ン計一手JI- ((•ー
l
般型イ特殊型
'
(
0
6
0固定用内副子(スウリュー) (
1)ー鍛えウ !
:
J
:
ー(生体用合’
金 I)①標準型
4
IHAI
鹿骨遠伎扇己示ヰジヲヲレートシステム
1
1
6
9血管造語扇1
±
5
み二両面ーキト勺イヤー
圃
22600BZX00400000
I
目オーバスネイチメディカル株式会社
問内
帽︽
別表 10のとおり
n
u u
nU U
n
v R
A
V
!Seo
問 F
l
e
xPTAバルーンカテ'
j
'
J
J
,
V字 圃
22600BZX00398000
4545367061654 ゼオンメディカル株式会社
n
PG1P17514
hO圃マ,
i
盃雷雨E頑定扇センサ付ガイドワイヤ
1−¥
勾
.
。
7611819504424
22600BZX00396000
¥
6
,
1
6
0
4560434070667
4560434070674
4560434070681
4560434070698
4560434070704
4560434070711
4560434070728
4560434070735
4560434070742
4560434070759
4560434070766
4560434070773
4560434070780
22600BZX00400000
別表 11のとおり
22600BZX00400000
丙裏面ヲキシグプレート左
4560434070292
4560434070308
4560434070315
−
4560434070322
4560434070339
肉果ロラキングプレート右
4560434070346
4560434070353
4560434070360
4560434070377
4560434070384
7
060扇定扇「内宮l
子(i
<
.
?
'
I
ュ
ー
)(
4
)中空対リュー(生体用舌
金 I・
S
)
0
6
1固定用内副子(プレート) (
7
)骨端用7
・
1
ノート(生体用合
金 I)①標準型
¥
1
8
,
2
0
0
¥
8
0
,
7
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
22600BZX00404000
22600BZX00405000
EveraMRJXTDR(IS-1/DF4)
j
S
p
r
i
n
tクアトロ MRIスクリ::..=矛ジワ二ドS
S
p
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i
n
tヴアト己 MRIスクリューインリード云
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下己云;
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1
1
7
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様蚕蚕証
¥
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日
J
4
3
22600BZX00406000
!
S
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i
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tクアトロ MRIスクリューインリード
S
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i
n
tクアトロ M
RIスクリューインリード
0
6
4
3
1
6
9
5
3
6
0
5
0 旧本メドトロニック株式委託
118 福豆霊詠細動器用方子尋瓦電極百7福孟~除細動
¥
9
2
8
,
0
0
0
器用計一子)~電極ルンゲJめ
0
6
4
3
1
6
9
5
3
6
0
6
7
22600BZX00408000
l
スレッダーPTCA
バルーンカテー弓二ル
ThreaderM R1
.2mmx12mm
8
7
1
4
7
2
9
8
4
8
1
2
7I
ポスドFすイエンティフィックジヤJジ森1両面長蔵享喬扇面子二元日百雇戻的主主爾扉語房需用力
式会社
ThreaderOTW1
.2mmx 12mm
B
7
1
4
7
2
9
B
4
B
1
3
4
長
孟E
ンM
2
2
6
0
0
印 刷0
0
0
ISL-P凶 SMIAHAt
:
'
;
I
プシステぶ
22600BZX00413000
i
カーベン'.$!ーエドワーズ PERJMOUNT牛心のう l
カーベン'.$!ーヱドワーズ PERIMO
心NT牛心のう 1
6
1
2
s
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o
3
7
7
0
5I
ヱドワーズライフサイエンス株式会社
藤生体弁 TFχ
| 服 12のとおり
i
康生体弁 TFX
¥
6
7
,
3
0
0
1子→)~①一般裂
フユーオJ 用 川 ス | 笠 会 諸 彊 野 議 員 天 腿 繭 禰 否 大 醐λ |
1
1
2
0生体弁(3
)異種心膜弁( I
I)
I
¥叩∞
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3
7
7
5
0
226008ZX00414000
l
アンソロジ一HAヒップシステム
別表 13のとおり
22600BZX00415000
IPEEKカス告ムクラニアルインヲ長ト
PEEKカ
ス'.$!ムインプラント
α
スミス・アンド・ネフューオーソベディツクス l
o
5
7人工雇蘭節用材料 )大鑓骨i
l
!
附科否天腿骨ス
株式会社
1
テム(直接固定型) 7標準型
.
7
6
1
3
2
5
2
7
2
臼3
9
3I
日本ストライカー株式会社
1
0
7
1カス弘メイド人工関節及び似弘メイド人工脅(幻古λ弘
メイド人エ骨①力対ムメイド人工骨(S)
¥
5
0
2
,
0
0
0
¥
8
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7
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1
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7
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2
3
2
PEEKカス告ムクラニオフエイシャルインプラント完有吉野お2
4
9
22600BZX00415000
PEEKカスヲムインプラント
7
6
1
3
2
5
2
7
2
0
2
5
6
0
7
1古ス予瓦玩ド人工関節及びカス9
ムメイド瓦工膏(2
)力対ム
メイド人工骨②力対ムメイド人工脅(M)
¥
8
9
4
,
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7
1万丈伝玩ド人工関節及び力対ムメイドぶ主脅(万五秒ム
メイド人工骨③力λ
9
ムメイド人エ骨(υ
¥
8
9
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1
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7
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0
2
8
7
PEEKカスヲムクラニオフエイシヤルインプラント 7
226008ZX00415000
PEEKカスヲムインプラント
7
6
1
3
2
5
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0
2
9
4
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0
9
7
6
1
3
2
5
2
7
2
0
3
1
7
PEEKカス告ムクラニオフェイシヤルインプラント芳言語方罰百Z
8
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
新たな保韓適用臣分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され聾価さ主主恒益もの)保験適用開始年月日:平成26年 11月01日
時檎意賄事採|終'~~i
i;~\(;f1~: ~:1i\~1:~i時点三~{,,~6f¥31~;.~刈明言ぎ折、;'~礼;,;~~ム込山山川川 !Iii白押ノ マごと::.~保険遣問希鑓者人J三
ぎを灘悪事治療際費
22600BZX00416000
P
lカT - T)レキット宜
P
lカテーテルキット E シングルルーメン
4965838907043 東洋紡株式会社
1<;ts\I, ν;•;!,.:定様費量区分グ
021 中心苦手服用力子一子}~ (
3
)極細型
ン償渇
f
向値】
γ機
¥
7
,
3
5
0
4965838907074
4965838907081
4965838907036
4
9
6
.
5
8
3
8
9
0
7
0
6
7
4965838907050
P
Iカテ--T
ルキット E ダブルルーメン
22600BZX00419000
4965838907029
4965838907012
i
Limaリパースシヨl,ダー・システム
・‘
リバースヒューメラルボディ
4560276654568 日本リマ株式会社
ショートリバースヒューメラルボディ
4560276654575
フィン付きリバースヒューメラルボディ
4560276654582
スクリュー
4560276654599
065人工周関節用材料(3
)'
}
/
\
− ース笠①上腕骨ステム 7
標準型
¥
2
9
3
,
0
0
0
ショートスクリュー
4560276654605
22600BZX00419000
ヒューメラルエクステンション+ 9mm
4560276654612
)}
'
065人工璃関節用材料(3
¥
9
8
,
6
0
0
22600BZX00419000
リバースクロスリンクフイナースヲンダード
4560276654506
065人工胸関節用材料(3
)'
}
/
\
− ース型③インザートア標準
¥
3
2
,
5
0
0
リバースクロスリンクライナー+ 3mm
4560276654513
リバースクロスリンクフイナー+ 6mm
4560276654520
065人工屑関節用材料(3
)1)/¥--A型④関節怠ヘッド 7
標準型
¥
1
5
5
,
0
0
0
0
6
5人工周関節用材料(3
)
リ
ハeース型④関節禽ヘッドウ
下方繍正型
¥
1
6
4
,
0
0
0
闘関節用材料(3
)1)11--A型⑤イースプトト 7
0
6
5人ヱI
標準型
¥
1
6
4
,
0
0
0
127 人工心肺回路(6)個別機能品③ハ→ラェ)~静脈リ
¥
3
2
,
6
0
0
←
,λ型②スヘ”ーサー
リバースリチン子ィブクロスリンクライナースヲン 4560276654537
ダード
リバースリチンティブクロスリンクフイナー+ 3m 4560276654544
リバースリテンティブクロスリンクフイナー+ 6m 4560276654551
4560276654445
22600BZX00419000
グレノスフィアスモールSP
グレノスフィアス告ンダード
4560276654452
22600BZX00419000
エキセントリカルグレノスフィアスモールSP
4560276654469
エキセントリカルグレノスフィアスヲンダード
4560276654476
22600BZX00419000
セメントレスグレノイドスモールSP
4560276654391
226AABZXOO125000
オキシアリザーバN
セメントレスグレノイドスモール
4560276654407
セメントレスグレノイドス告ンダード
4560276654414
オキシアリザーバN
4987494249336 株式会社ジェイ・エム・エス
ザ
ー
/
\
−
−
4987494249343
4987494249350
4987494249367
226ABBZX00068000
ウロパス尿管アクセスシース
61224BXウロパスアクセスシース、 6-12Fr
、 4953170366529 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 1
3
5尿路鉱張用カテーテJ
!
,
(
1)尿管用
24cm
61238BXウロパスアクセスシース、 6-12
丹
、 4953170314667
38cm
61254BXウロパスアクセスシース、 6-12
丹
、 4953170366536
54cm
9
¥
4
3
,
3
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
ー
:
:
決
定
舞
能
区
分
:
じ
:
'
;
'
.
226ABBZX00096000
4540778146280
4540778146297
4540778146303
4540778146310
4540778146327
4540778146334
4540778146341
4540778146358
4540778146365
4540778146372
226AFBZX00135000
!SHERIDAN気管ヂ五二ヲ「
別表 1
4
のとおり
テレフレ仰スメヂ而)巧同ジ議蚕音量 1027気管内子ユイ( 1
)幻あり②カフ上否両司議面否しア
社
226AFBZX00135000
l
標準型
0
哩7気管内チュープ(2
)カフなし
j
l
l
j
表 15のとおり
1
0
¥645
¥635
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売}名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分割(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
’
.
,
司
,.
.
.
.
,
・a,
唱
・e
I #.0 -
-
0
I
司』F
|三時特時
圃
・・, .
・
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F
不
スーハキャス
・
『
圃
町 田F
均i三三守三i~ <<;<.:;s. •. 三
二
三
三
川
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担
騎
手
:
;
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;
・ .
'
¥L 踊ヨィ バ点輔醐鯛:j<v日~~i~プがラスiチr
ッ効弘ヱュJーi決レ型定静後脈臨内留置絞針ら( :、 [
;
持
君
事
銭
:
“
スパキャス
4
5
4
3
5
2
7
2
3
4
8
4
9 東郷メヂィキット株式会社
4
5
4
3
5
2
7
2
3
4
8
8
7
1
)標準型
判
9
4
5
4
3
5
2
7
2
3
4
8
9
4
4
5
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3
5
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2
3
4
9
0
0
4
5
4
3
5
2
7
2
3
4
9
1
7
16200BZZ01201000
ボーンセラムp
ボーンセラムp
20200BZZO
日6
7
2
0
0
0
トリアセテートホローファイパーダイアライザー
FA-300eco
FA 500eco
4
5
6
0
2
4
5
6
7
4
5
7
3 オリンパス子ルモバイオマテリアル株式会 日
7
8人工骨(2
)専用型④稚弓・練閤用
社
4
5
6
0
2
4
5
6
7
4
5
8
0
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
0
1 ニブロ株式会社
0
0
6在宅血痕透析用特定保険医療材料(回路を含
む
.
)
(1
)
ダ
イ7ライザー⑤ホローファイハ.ー型及び積層型
.
5
r
r
i
宋満)( V)
(キール翌日膜面積 1
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
2
5
FA-700eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
4
9
FA-900eco
FA-110Deco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
6
3
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
8
7
FA-1300ec
FA-150Deco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
0
0
FA-1700eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
4
8
FAー1900eco
FA-2100eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
8
6
。
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
,.
20200BZZ00672000
日
0
6在宅血液透析用特定保険医療材料〈回路を含
む
。
)
(1
)
ダ
イ7ライサ・一⑩本ローフ7イハ.一型及び積層型
.
5
r
r
i
以上 2
.
0
r
r
i
朱満)( V)
(キール型)(膜面積 1
¥
1
,
7
5
0
0
0
6在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含
む
。
)(
1
)ゲ
イ7ライサ.ー⑫ホロー7T
イ
ハL 型及び積層型
¥
1
,
8
3
0
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
6
2
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
6
0
9
FA-2300eco
FA-2500ec
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
6
2
3
FA-300白 co
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
0
1
FA-500eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
2
5
FA-700ec
FA-900eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
4
9
4
9
8
74
5
8
6
5
5
4
6
3
FA-1100eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
4
8
7
FA-1300eco
FA 1500eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
0
0
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
2
4
FA-1700eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
4
8
FA 190Deco
FA-2100eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
6
2
。
20200BZZ00672000
¥
1
,
8
3
0
(キーJ~型日膜面積z.om·以上)( V)
。
20200BZZ00672000
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
2
4
¥
3
7
,
4
0
0
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
5
8
6
0
4
0人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む.)
ライザー⑤ホローファイバー型及び積燭型(キール
(1)f17
.
5
r
r
i
未満)( VJ
型)(膜菌積1
¥
1
,
8
3
0
0
4
0人工腎臓用特定保験医療材料(回路を含む。)
(
1)ダイアライザー⑩本日寸ァイハ・m 型及び積層型(キ→b
型)(膜面積 1
.
5
r
r
i以上2
.
0
r
r
i
未満〕( V)
¥
1
,
7
5
日
0
4
0人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む,)
¥
1
,
8
3
0
(1 )ずイ7ライザー⑫相ーファイハー一型及び積l曹型(キーJ~
。
20700BZV
日541000
20700BZZ006160
日
2
1OOOBZZ00348000
型)(膜面積2
.
0
r
r
i以上)( V)
FA-2300ec
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
6
0
9
FA-2500eco
4
9
8
7
4
5
8
6
5
5
6
2
3
メディカット TPN7ドミニストレ ションセットイン子 メディカット TPNアドミニストレ ションセットイン 0884521516680 日本コヴィディヱン株式会社
テグラー
グラーレ
4
5
4
7
3
2
7
日84482 朝 Bインチyヲ株式会社
EXTENSIONPV
エクステンションワイヤー
日
伺0
9
6
9
7
3 株式会社グッドマン
4
5
4
4
GCS4
一MM35A
グッド子ッヲカテー子ル
GCS4-JL35SE
4
5
4
4
0
1
3
0
9
6
9
5
9
GCS4-JL40SE
4
5
4
4
0拍 0
9
6
9
6
6
1
1
日 Z在宅中心静脈栄養用翰浪セット(1
)本体
¥
1
,
8
8
0
0
1
2血管造影用百イトワイヤ (
3
)微細血管用
¥
1
5
,
5
0
0
009 血管造影用計寸1•
(
1
) 般用
¥
2
,
5
4
日
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(倍加評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
!2議13開
OOBZV蝋0031'時初日O事~~1療ォープこングウヱツジオ関ステオトミープ紙レー紛ト糾
l コJで /•
伶:~~:f;\'I1'i!'.~母名目;:ιサ川製品訟ド
γ
c
3:
二
フヱモラル owoプレート 7
.5mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
7
4
9
9 ArthrexJapan株式会社
フヱ司E
ラJ
レowoプレート 10.0mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
7
5
3
6
フヱモラル owoプレート 1
2
.5mm
フヱ宅E
ラル owoプレート 15.0mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
7
5
7
4
日8
8
8
8
6
7
0
0
7
5
9
8
フェモラル owoプレート 17 5mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
7
6
1
1
Tイビアル owoフ レ ト 5
.Omm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
8
5
7
1
Tイビアル owoプレート 7
.5
m
r
γ
0
8
8
8
8
6
7
0
0
8
6
1
8
テイピアル owoプレート 10.0mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
8
6
5
6
、
Tイピアル owoプレート 12.5mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
8
6
9
4
大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y0062シ TイビアJ
レowoプレート 15 Omm
リーズ
子ィビアル owoプレート 17 5mm
日8
8
8
8
6
7
0
0
8
7
3
1
il· :.~i'1内|計三仏以
ム 〈γ
に;
Y
/
,
"
'
E
向}伶人ド
、て
0
6
1画定用内副子(プトト)(8
)骨端用プトト(生体用
合金l
l
)
判
0
,
8
0
0
日7
4固定釘( 1
)平面型
¥
1
7
,
2
0
0
0
8
8
8
8
6
7
0
0
8
7
7
9
Tイピアル owoスロープツキプレート 5
.Omm 0888867009394
7 イピアル owoスロープツキプレート 7
.5mm 0
8
8
8
8
6
7
日
日9
4
3
1
テイピアル owoスロープツキプレート 1
0
.Om 0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
4
7
9
8
8
8
8
6
7
0
0
9
5
1
6
Tイビアル owoスロープツキプレート 12 5m 0
レowoスロプツキプレート 15
.Om 0888867009554
TイピアJ
?イピアル owoスロープツキプレ
21300BZV00357000
靭帯固定用ステーブル
21300BZ¥00358000
靭帯固定用スヴリュー
21300BZ¥00359000
靭宇野画定用スクリユ
ト1
7
.5m 0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
5
9
2
リガメントステープJ
レ6*20mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
2
4
4
9 ArthrexJapan株式会社
リガメントステープJ
レ8*20mm
0888867002494
リガメントステーブル 11*20mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
2
5
4
8
リガメントステーブル 16本 20mm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
2
5
7
9
(
シ ス付〕
靭帯用スヲリユ
0
6
0固定用内富l
子(A?
リ
ュ
ー
)
(8
)その他のA
?
'
J
ュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i
iイ万一フェアレンス型
¥
4
2
,
4
日
0
8
8
8
8
6
7
0
1
4
0
2
2 ArthrexJapan株式会社
0
6
0固定用内畠1
)
子(
;
\
?
'
) ュ) (
8
)その他のλヲリュ@
特殊型 7 軟骨及び軟部総織用 iii イントフェy~:,.;i,型
¥
4
2
,
4
0
0
0
6
0固定用内国j
子は仰ュー)(8
)その他のスウリヱ②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i7
.
→ャーアンカー型
(
ス
ウI
J
ュー型)
¥
3
4
,
0
0
0
0
6
0固定用内副子(スタJ
ュ→( 8
)その他のスヴリュー@
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i7
.
T
t
ーアンカー型
(
λウリュー型)
¥
3
4
,
0
0
0
靭帯用スウリユーシース付き 7*20mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
4
6
4
0
靭平帯用スヲリューシース付き 7ホ25mm
靭帯用スヴリューシース付き 7*30mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
4
9
2
3
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
1
1
1
靭帯用スウリューシース付き 7*15mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
2
1
0
靭帯用スクリューシース付き B本 20mm
シ ス 付 き 8*25mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
2
8
9
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
3
7
1
靭帯用スウリューシース付き 8*30mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
4
0
1
靭帯用スヲリューシース付き 9ネ 20mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
5
2
4
靭帯用スヲリューシース付き 9本 25mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
6
2
3
靭帯用スウリューシースイ寸き 9*30mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
5
6
8
5
靭帯用スヲリユ
21300BZV00360000
アースレックスファス合ッヴス一千ヤアンカー
2130DBZ¥00460000
アースレッヲスス一千ヤーアンカー
シ ス 付 き 6ホ20mm
ファスヲッヲスチヤアンカ
1 7mm
、
ArthrexJapan株式会社
別 表 16
のとおり
#2FW2
.4*1 0
8
8
8
8
6
7
0
1
0
2
1
5 ArthrexJapan株式会社
ファス5
'
:
1
ヲスー弓子ヤーアンカー# 2FW2 8*1 0
8
8
8
8
6
7
0
1
0
3
8
3
1
.7mm
0
8
8
8
8
6
7
0
1
0
1
3
0 ArthrexJapan株式会社
SBフアス・
1
$;
:ク # 2-0FW
ファスヲッヲスー子ヤーアンカー FW/HD
0
8
8
8
8
6
7
0
1
0
3
6
9
コークスウリュ− n
スー干ヤーアンカー F W
0
8
8
8
8
6
7
0
2
2
4
9
2
コーヲスヲリユースー子ヤーアンカー
0
8
8
8
8
6
7
0
2
2
6
3
8
FW
コーヲスヲリュ− FW#0*2〔背・白)針付
0
8
8
8
8
6
7
0
2
2
6
5
2
0
8
8
8
8
6
7
0
2
2
6
7
6
コークスヲリュスー干ヤアンカ
0
8
8
8
8
6
7
0
2
2
8
0
5
コーウスウリユースーチャーアンカー
コークスクリユス一千ヤアンカ
FW
日8
8
8
8
6
7
0
2
2
8
2
9
0
8
8
8
8
6
7
0
2
3
1
9
2
コーヴスヴリューFTFW#2*3(膏・自・白黒)
0
8
8
8
8
6
7
0
2
3
7
2
7
コータスウリユ FTFW#2本 2(育・白黒)
0
8
8
8
8
6
7
0
2
3
7
4
1
0
8
8
8
8
6
7
0
2
3
8
0
2
コ クスヲリュ FTFW#2本 3(膏・自・白黒)
1
2
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年 11月 01日
ふ繍醐輔者三: i
x
,
n1川刈縮鵬底抗
;
!
口60固定周到函l
乎
(
ス
ヲ
リ
ュ
ー
)
(8)その他のスウリュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用
{)~-7エアレンス裂
》4
2
.
4
0
0
(生体用
¥
6
,
1
6
0
i
i
i
*40mm
セミフィッウススクリュートランスフイツウス用 3.0 0888867013735
213
日szyoos11000
1
ロ二ヲ面ヲーァ干7
じキャンセラススクリュー
*50mm
LPF
キャンセラススクリュ− 6.5*25mm
0888867
日13865 I
A
r
t
h
r
e
xJapan
様式会社
LPF
キャンセラススヲリュ− 6
.5*30mm
LPF
キャンセラススヲリュ一日 .5キ 35mm
0888867013896
0888867013902
LPF
キャンセラススクリュ− 6
.5*40mm
088886701394
日
2
1aooszyoos1100
日
スパイヴワッシャー 14mm
0888867013452
21500BZZ00239 0
0
スパイヲウッシャ− 18mm
スーチヤーワッシャー 18mm
ス一千ャーワッシャー 14mm
アンギサカデーテル
0888867013476
1
アン平牙元子=手ヲレ
日60 固定用肉罫j子(;;\?•Ji...:j(j )一般;;\?•Ji·
合金 I)①標準型
060 固蚕扇丙副手 c?:~可ュー-)(85 モぬ他のスウリr ②
日
¥
2
1
,
5
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i
v座金型
0888867013483
0888867013513
株式会社ユー・子ィー・ヱム
4560155035396 l
009血管造影間子→ル( 1
)一般用
¥
2
,
5
4
0
132h~司亨ィンゲカ子一子ル(1 )冠動脈周
¥
1
6
,
6
0
0
456015
国0
35402
市0
35419
456015
4562150397257
4560155042660
21500BZZ00335000
1メ亨·~キットガイディングカテ一子Jレ
亘子正手1
両方干亨ィングカテーテJ
レ
1
4543527188326 東郷メデイキット株式会社
4543527103350
4543527102858
4543527129756
4543527115452
4543527178006
4543527178013
4543527178020
4543527178037
4543527178044
4543527178051
4543527178068
4543527177993
4543527180825
4543527160209
、
4543527102322 l
4543527102360
4543527184199
4543527188333
21500BZZ00335000
元テーテル
主ディキットカイデイン 7
4543527106344
1
3
2
!
Jイテイン付子一切
ω麗部四一肢末梢用
¥
2
2
,
6
0
0
4543527166140
4543527158114
4543527184885
4543527166157
4543527106498
4543527158985
4543527170567
4543527170574
4543527133104
4543527173803
4543527173810
4543527184489
4543527173223
4543527175470
4543527177016
215
口08ZZ00335000
132i
'
イディンゲカ子一手J
>(
3
)脳血管扇①標準型
見I
)
表17のとおり
1
3
》2
3
,
初
日
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
熊
一
一
マ
震
の
一
一
GH
一
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一
回
t M−
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﹀
幽
I
東郷メディキyト株式会社
決
一
一
一
W
布 伺 町 附a
1
︿
︵t q J R
ト
21500BZZ00336
日
日
日
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書 人 、 ナ
製品コード| <
..
・i保
険
適
用
事
骨
量
量
賓
,
,.
'
:
4543527186148
メディキットガイディングカ子ーテJ
レM H
21500BZZ00336000
132 力・存万百子工子}~ (
2
)腹部四肢末稿用
4543527182348
¥
2
2
,
6
0
0
4543527185684
4543527182447
4543527181211
4543527178464
口
1
7
1
7
7
4
2
9
45435
4543527178785
4543527178815
4543527181167
4543527181952
4543527182089
4543527177801
4543527180085
4543527178846
ス
ム
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キャヲシユア孟戸反両るV
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F
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弓功元三二刃ラップ株式会社
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扇 面q一一一一
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−
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一
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一
一
九
一
仰
一
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一
マ
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−z−
附一蹴一附
Z一
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U一
21100Bzyooo42000
日
454352717886
別 表i
j
;
f
,
め
と
お;
q
E
カーネリアンマーベル( CarnelianMARVEL)
4562382431521 I
株式会社東海メディカルブロヲヲツ
I
XNOVUSリード
キヤプシュアーF
0681490124799 I
日本メドトロヱッヲ株式会社
I
132力
ーイディンワカ子ー子ル(3)脳血管用①標準型
1
o
s
4脊椎固定用材斜面市在扇F可 扇 蚕
l
臼1
0血管造影用対知肝→ル( 1
)才吋←ザワイヤー①
l
選択的アプロ→型 7
7
・ ←ドあり
1
1
1
3植込式心臓ヘ・−7
'メ
−1−用リート( 1
)トト①経静
脈リード 7標準型
−
¥
2
3
,
4
0
0
¥
1
0
4
,
0
0
0
¥判,∞口
¥
1
2
2
,
0
0
0
0681490124812
0681490124867
日
21100Bzyoo4aao
21700BZZ00138000
MTW
ディスボーザブル採石用λスケットカテーテJ
レi
別表 20のとおり
マイヲロカテ一子ル
BISHOP
森蚕蚕証:
r
.
ムディアィジャパン
1
1
3
6胆道:結石除去用計→ルセット
I
子 守I
>
ω
)
孫
右
肩
,
/
\
'X
f
i
防
4545428032784 I
株式会社バイオラッヴスメデイカルデパイ 1
0
1
0血管造影用マイ知折→J
>(
1)オーハーーサ万イヤ−(1
ス
l
選択的7プロ→・
l
l
:
1
7プトドあり
4545428032791
¥
叩
,000
¥
4
4
,
0
0
0
4545428032807
45454280l
2
8
1
4
2
8
2
1
4545428日3
4545428032838
4545428032845
日3
2852
4545428
4545428032869
4545428033170
4545428033187
4545428033194
4545428033200
4545428033217
4545428033224
旧3
2
3
1
45454280
4545428033248
日
旧3
255
4545428
21700BZZO
日2
31000
1
セラペースト
セラペースト 3mL・セット
セラベースト 6ml:
セット
セラペースト 10mL
セット
セット
セラフィット 3ml:
セラフィット 6mL・セット
セラフィット 10ml:
セット
I3mL
セット
セラ予ツチ I
セラタッチ亙 6mL
セット
竺~日本特殊陶業株式会社
I10mL・セット
セラ1
;
'
;
1
チI
4964336905162
4964336905094
4964336905100
496433690rn1
4964336905124
4964336905131
4964336905148
4
1
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6
4
3
3
6
9
0
5
1
5
5
1
4
0
7
8人主石市瓦淘忍 j万 層 強 収 裂 工 形 状 賦 形 型 llmL
当たり制 7
.
5
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
.
,.
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司
円
,
圃
−
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置
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21700BZZ00231A01
21800BZZ10062000
プリマフィッウス
ス
I~
フィクソブ MX30
何
〆
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.
'
.
・
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~ii .~.,\~,.齢 、
製品コ
.
九
、 1.1傑 醐鵬蹄 、
FI ヘ
. . . ρ . ι J
一
j
A
;
f
プリマフィッヲス− N3mL・セット
4964336905056 日本特殊陶芸量株式会社
プリマフィツウス− N6mL
セット
プリマフィッヲスー N lOmL
セット
4964336905063
ιァ
f
;ル川、パ決定懐艶陵町、
ミ、
・
.
匂
f
償
ャ
還
{
円
債
)
格
日(
ノ
078人工脅( 1
)汎用型①非吸収型工形状賦形型
1mL
当たり¥1
7
.
5
0
0
080合成吸収性骨片接合材料( 1
)A
'
J
1
)
1
−②頭蓬・
顎ー顔面ー小骨用
¥
3
3
,
9
0
0
080合成吸収性骨片綾合材料(3)ストトトプトト
¥
3
8
,
6
0
0
080合成吸収性骨片接合材料(4)その他のプレート
¥
5
4
,
1
0
0
4
964336905070
スーパフィヲソブMX30
4907077853620 ヲキロン株式会社
4907077853637
4907077853644
4907077853651
4907077853668
4907077853675
4907077853682
4907077853699
4907077853705
4907077853712
21800BZZ10063000
スーパーフィヴソーフ MX40
スーパーフィヲソーブ MX40
4907077853507 告キロン株式会社
4907077853514
4907077853521
スーパーフィヴソープMX40
2180
日BZZ10063000
4907077853576
4907077853538
4907077853545
4907077851039
4907077851053
4907077851046
4907077851060
4907077853552
4907077853569
4907077853583
4907077853590
4907077851084
スーパーフィウソープMX40
21800BZZ10063000
080合成吸収性骨片接合材料( 1
1)シートメッシュ型( J
I
)
4907077853606
》1
1
0
,
0
0
0
4907077853613
21900B2Y0002900口
アースレッウス HTOフレートシステム
フェモラル owoチ';<ンプレート 5.0mm
0888867007635 Arth問
0888867007642
セイフアウセス職浪セット
.5mm
フヱモラル owo子空ンプレート 7
フェモラル owoチヲンプレート 9
.Omm
フヱモラル owoチヲンプレ ト10.0mm
フヱモラル owoチ空ンプレート 11.Omrr
フヱモラル owoチヲンプレート 12.5mm •
フェモラル owoチヲンプレート 15 Omm
フヱモラル owoチヲンプレート 17.Smm
セイフアウセス輪液セット
、
219AOBZX00124000
XJ
apan
株式会社
0
6
1固定用肉冨l
子(J
'
t
戸
ト
)
(7)脅端用プトト(生体用
合金 I)①標準型
¥
8
0
,
7
0
0
0888867007659
0888867007666
0888867007673
0888867007680
0888867007697
0888867007703
0884521510947 日本コヴィディエン株式会社
002在宅中心静脈栄養用輸液セット( 1
)本体
¥
1
,
8
8
0
日3
7交換期間接折→J
J
,
(
1)胃留置型②ハーj
レン型
¥
8
,
0
0
0
0884521510954
0884521516703
0884521516697
0884521516673
220ADBZX00115000
GB胃痕パルンカ子一テル
GB爾獲バルーンボヲンスモ J
レ
4544050100632 富士システムズ株式会社
4544050100649
日1
00656
454405
1
5
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が偲別に設定され評価されているもの)
:海時間関紙
22100BZX00959000
~~~;:~\~町山市;叩f:~~~~~t l~'t;(¥~'郊の対同·~f6 .\•.:.ヘユデ{ j ~. . 製 品 ・ 戸 店 : ; 国 輔 脚 遺 骨 ; 〈 令 子 叩 プ : で 山 内
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494248025 株式会社ジヱイ・エム・エス
、
戸
、
れ
<
;
・
c
問) i
、:γ
124 子.イスポーザプ1•人工肺(膜裂締) (
2
)体外循環型
¥
1
0
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,
0
0
0
¥128
,
日
日
日
υ① 一 般 用
(ワザ吋I
−機能な
4987494248131
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246892
124 ディスギーザプ1•人工締(模型肺)(2)体外循環型
)
'
(ザー/\・−機能なし)(お低体重者・小児用
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工•C.'肺回路
4987494248
日25
1
2
5遠心式体外循環用凪液ポンプ(2
)長期使用型
¥
7
8
,
2
0
0
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494021598
1
2
7人工心肺回路( 1
)メイン回路①抗血栓性あり
》1
4
6
,
0
0
0
4987494246892
4987494246953
4987494248025
相1
3
1
49874942
相1
93
49874942
4987494248766
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494247486
1
2
7人工心肺回路(3)心筋保護団路
》1
8
,
3
0
0
4987494248131
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248131
1
2
7人工心肺回路(4)血液;軍縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人ヱ心E
帝国路
4987494248025
》3
1
,
4
日
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246892
1
2
7人工心肺回路( 6
)個別機能品②力→ーイオトミ」j
ザ 1
¥)個別機能品③ハート・
;
,
x
,.静脈
1
2
7人工心肺回路( 6
リザー,\−
日0959000
22100BZX
オキシア人工心肺回路
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品④心筋保護用貯
液槽
¥
1
2
,
6
0
0
127 人工心肺回路(6)@ ~11機能品⑤ラインフ仙台ー
¥
1
8
,
3
0
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−
¥
3
2
,
6
0
0
4987494248131
4987494247486
4987494248131
2
2
1OOBZX0095900日
オキシア人ヱ心肺回路
4987494021598
4987494246892
4987494246953
4987494248025
4987494248131
4987494248193
自Z
X00959000
22100
オキシア人ヱ心肺回路
4987494021598
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品⑥回路洗浄用フィ
¥
4
,
8
3
0
1•·事ー
4987494247486
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494246953
1
2
7人工心肺回路( 6
)個別機能品⑦血液学的,f
ラ
¥
1
2
,
9
0
0
メ→ー測定用セ1•7 標準型
4987494248025
4987494248131
4987494248193
4
9
8
7
4
9
4
2
・拍 766
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494247486
127 人工心肺回路(6)偲 ~lj 機能品⑥熱交換器
》1
4
,
9
0
日
4
9
8
7
4
9
4
2
・相 1
3
1
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494021598
)個別機能品⑨安全弁
127人エ心肺回路(6
¥
5
,
4
8
0
4987494246892
4987494246953
4987494248025
4987494248766
日
日
日
22100BZX01000
X3
寛骨臼ライナー
トライヂントライナーX3ーユートラル
7613153872146 目本ストライカー株式会社
7613153872160
7613153872368
7613153872382
7613153872566
7613153872580
4546540499035
1
6
057人工股関節用材料( 1
)骨盤側材料④ライナーイ
ライナー( i
l
l
)
¥
7
0
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価絡が個別に設定され評価されているもの)
~1問
OOBZ時
xa100時
0000掛か川州叩均六;~~':i宅~,1; {,l;~(:i~J?t~!rl2I ぷごろ川会;~!:師
, 会ぺ“心
X3
寛骨臼ヲイナー
トライチントライナーX310
・
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(決定橿閥抗
有
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格
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0
5
7人工股関節用材料(1
)管盤側材料④ライナイ
ライナー( l
l
l
)
》7
0
,
0
0
0
0
5
8人工膝関節用材料(4
)インサート (I)
¥
5
6
,
9
0
0
0
5
8人工膝関節用材料(引インサート(!)
¥
5
6
,
9
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0
0
7
8人工骨(2
)専用型④椎弓ー車車問用
¥
3
7
,
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0
7
6
1
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6
1
2
2
2
0
口BZX00709日
目
。
balanSys卜ーうZ
ル ニ シ ス テ ム CR
balanSysCRイ ン サ ト
7
6
1
2
1
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6 株式会社マティス
7
6
1
2
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6
1
2
1
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0
6
222008ZX
日0
7
1
0
0
0
0
balanSysトーヲルニシステム PSコンポーネント balanSysPSインサート
7
6
1
2
1
6
8
1
3
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5 株式会社マティス
7
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6
2
2
2
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0
E
立X
00810000
アパセラム
L3
、
∼
22200BZX00811000
アパセラムー L4
日0
8ZX00812000
2
2
2
アパセラム
L5
4582428440294 HOYATechn s
u
r
g
i
c
a
l
株式会社
L3-158-ZT-442-12
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
3
1
7
L3 158 ZT 443 14
L3-158-ZT-444-16
4582428440324
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
3
3
1
別表21のとおり
L5 158 CQ 492 13Z
株式会社
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
3
4
8 HOYATechnosurgical
L5-158-CQ-493-13.5Z
日O
BZX00838000
222
AX!UM デ~ツチヤブルコイルシステム
。
L3 158 ZT 440 8
L3-158-ZT-441-10
L5-158-CQ-494-14Z
QC-1 5-1-HEUX
QC-1.5-3-HEUX
QC-1 5-4-HEUX
QC-2 5-2-HEL!X
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
3
0
0
HOYATechnosurgical株式会社
ω専用型④椎弓・頼関用
¥
3
7
,
4
0
0
日7
8人工骨(2
)専用型④稚弓ー蘇開局
¥
3
7
,
4
0
0
0
7
8人工骨
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
3
5
5
4
5
8
2
4
2
8
4
4
0
3
6
2
0
8
4
7
5
3
6
日
日1
8
7
9 コヴィディエンジャパン株式会社
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
8
8
6
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
8
9
3
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
9
0
9
QC-2.5-4-HEUX
日
日1
9
1
6
0
8
4
7
5
3
6
QC-2 5-6-HEUX
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
9
2
3
QC-2.5-8-HEUX
QC-2 5-2-30
0
8
4
7
5
3
6
0
口1947
QC-2.5-4-30
QC-2 5-6-30
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
9
5
4
日0
1
9
6
1
0
8
4
7
5
3
6
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
9
3
0
QC-2 5-8-30
0
8
4
7
5
3
6
日
日1
9
7
8
QC-3-10-30
QC-3.5-6-30
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
9
8
5
0
8
4
7
5
3
6
0
0
1
9
9
2
QC-3.5-12-30
0
8
4
7
5
3
6
0
0
2
0
0
5
QC-3.5-15-30
QC-4-6-30
0
8
4
7
5
3
6
0
0
2
0
1
2
0
8
3
6
4
6
2
0
1
2
5
4
7
QC-4-10-30
0
8
3
6
4
6
2
0
1
2
5
5
4
QCァ 5-8-30
0
8
3
6
4
6
2
0
1
2
5
6
1
QC-6-10-30
0
8
3
6
4
6
2
0
1
2
5
7
8
1
7
1
3
3血 管 内 手 術 用 好 →J
l
.
(
1
1)塞栓用コイル①コイル工
水庄式ーワイヤー式手下庁ヤプJ
>
型
¥
1
1
9
,
0
日
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名,製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適型開始年月日:平成26
年 11月01日
"
"
ぞ
い
ゆ
.
iη
ρ
222AABZX00043000
?
三
十
;f
;川;言明品名
i~l,,0;;1;~::z即売腎臓省庁;r~~,x11~宗派ル :
セーフウィングキャス
山、製品コードι
セーフウィングキャス
旬
、
'
\
:
>
;
鍵
自
書
湯
舟
希
重
量
者
円
払ら
ぐよ三三日::\:ふ' S奪号車線箆.~分
4987494248223 株式会社ジエイ・エム・エス
d
、
、
、.•、託.:〉!
ヌ
h
020プラスチッ効ニュ→型静脈肉留置針(2
)針刺し事故
防止機構付加型
ι玖
f阿 y
¥98
4987494248230
4987494248247
498?494248254
4987494248261
4987494248278
223008ZX00049000
メラエクセライン回路N2
メラエクセライン回路N2メイン回路
4544753056724 来工医科工芸書株式会社
1
2
7人ヱ心肺回路(1
)メイン回路②抗血桧性なし
¥
1
3
2
,
0
0
0
4544753058032
223008ZX00049000
メラエヲセライン回路N2血液濃縮回路
4544753056151
1
2
7人工心肺回路(4)血液濃縮図路
¥
2
9
,
4
0
0
4544753057554
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N21Jザーパ
4544753057400
127人工心肺回路(6
)個別機能品①貯血槽
》1
0
,
1
0
0
223008ZX00049
日
日
日
メラエヲセライン回路N2ラインフィル聖一
4544753056724
127人工心肺回路(6
)個別機能品⑥ライン7ィル←
¥
1
8
,
3
0
0
4544753058032
22300BZX00049000
メラエウセライン回路N2回路洗浄用フィルヲー
22300BZX00049000
メラエヲセライン回路NZ血渡学的パラメーター測 4544753056724
レ
定用セJ
4544753058032
4544753056724
1
2
7人工心肺回路(的個別機能品⑥回路洗浄用フィ
M-
22300BZX00049000
包
:300BZX00251000
メラエヲセライン回路HP2
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品⑦血波学的ハヲ
メ一世ー測定用セル 7標準型
メラエヴセライン回路NZ安全弁
4544753056724
メラエヲセライン回路HP2人工肺
4544753056632 泉ヱ医科工業株式会社
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品⑨安全弁
124予’イスポーザプル人工肺(膜型肺)(1
)体外循環裂
¥
4
,
8
3
日
¥
1
2
,
9
0
0
¥
5
,
4
8
0
¥
1
3
4
,
0
0
0
}
'
(サ.ー,,._機能あり)①一般用
目
。
223008ZX00251日
メラヱヴセライン回路HP2人工肺
4544753046237
22300BZX00251000
メラヱヲセライン回路HP2遺心ポンプ
4544753056625
22300BZX00251000
メラエヲセライン回路HP2メイン回路
4544753056632
124デ
ィ
ス
;f
ーザプ,.人ヱ肺(膜型肺)
i(
3
)補助循環・補
助呼吸型①一般用
¥
1
5
0
,
0
0
0
4544753056625
1
2
5道心式体外循環用血波ホップ(1
)一般書記①抗
血栓性あり
1
2
7人工心肺回路(1
)メイン回路①抗血栓性あり
》7
0
,
1
0
0
¥146000
4544753056656
4544753057516
223008ZX00251000
メラエクセライン回路HP2補助循環回路
4544753046237
2
)補助循環回路①抗血栓性あ
127人工心肺回路 (
ν
7
3
,
6
0
0
4544753056625
22300BZX00251000
メラヱヲセライン回路HP2血液濃縮回路
4544753056656
127人工心締回路(4)血液濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
22300BZX00251000
メラエヲセライン回路HP2分離体外循環回路
4544753054034
1
2
7人工心肺回路(5
〕分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
22300BZX00251000
メラヱヴセライン回路HP2リザーパ
4
5
4
4
753056656
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品①貯血槽
¥
1
0
,
1
0
0
223008ZX00251000
メラエヲセライン回路HP2血液・薬液フィJ
レ
9
4544753054034
127人工心肺回路(自)個別機能品⑤ライン7イルト
¥
1
8
,
3
0
0
4544753056632
メラエタセライン回路HP2回路洗浄用フィル空−
22300BZX00251000
4544753056632
127人工心肺回路(6
)個別機能品⑥回路洗浄用フイ
ν
4
,
8
3
0
ル~-
4544753057516
22300BZX00251000
メラエヲセライン回路HP2パラメーヲセル
4
5
・判 753046237
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品①血波学的ハラ
メ→測定用セル 7標準型
¥
1
2
,
9
0
0
4544753056632
4544753056656
4544753057516
223008ZX00251000
メラエウセライン回路HP2安全#
4544753056632
1
2
7人ヱ心肺回路(6
)個別機能品⑧安全弁
¥
5
,
4
8
0
4544753056656
4544753056687
4544753057516
22300BZX00271000
レトロボヲン
~1)'1<22のとおり
224008ZX000450
目
。
アスレックスパイオファス少yクス一千ヤアンカ
バイオファス57
?スーチャアンカ
ArthrexJapan
株式会社
0888867010321 ArthrexJapan株式会社
18
ω固定器具っき
¥
1
0
6
,
0
0
0
080合成吸収性骨片接合材料(6)ス→←7ン
カ
¥
5
1
,
2
0
日
。77人工靭帯
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(億別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
年 11月 OHi
保険適用開始年月白:平成26
ぬ
ミ
"
え
W
惨
長ヤ
ミ
ド
敗
会
川
ぷ
匂
付
,
;
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−
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'
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’T
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Jぃ川〆な~ρJとJどρ三%川汁吹
r心っ冶かi
;
,
ゾ
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.
.
え
製
品
名
.• ;,,保険適用希望者
ハ
重量品コ、~
、
γ
γ
J
W
川
?
'
'
ベ
豊
、
富
遺
{
丹
領
}裕
、三
124子.イスポーザプJ
>
人工肺(膜型防)(3)補助循環・禰
助呼吸裂①一般用
メラエウセライン回路TPC人工肺
判7
53056816 泉エ医科工業株式会社
45
22400BZX0007600
日
メラエクセライン回路TPC遠心ポンプ
4544753057004
125遠心式体外循環用血渡;t
.
"
ンプ
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPCメイン回路
4544753053754
127人工心肺回路( 1)メイン回路②抗血栓性なし
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPC
¥150,000
4544753057004
α)長期使用型
¥
7
8
,
2
0
0
¥132,000
4544753056205
4544753056816
4544753056960
4544753057769
4544753057790
22400BZX00076000
メラヱヲセライン回路TPC繍助循環回路
4544753057004
127人工心肺回路(幻補助循環回路②抗血栓性な
¥
4
1
,
0
0
0
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPC心筋保護国路
日57776
4544753
127人工心肺回路(3)心筋保護回路
ミ
P
1
8
,
3
日
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPC且L
官濃縮回路
4544753057769
127人工心肺回路(4)血液濃縮図路
¥
2
9
,
4
0
0
22400BZX00076000
メラエウセライン回路・TPC分離体外循環回路
4544753056823
1
2
7人エ心締回路[町分離体外循環回路
<
当4
5
,
7
0
0
2240DBZX00076000
メラエヲセライン回路TPCリザーパ
4544753056816
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPCラインフィl
レ
ヲ
4544753056205
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品③ハードシ叫静脈
i
リザーl
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品⑤ライン7イM -
¥
1
8
,
3
0
0
4544753057790
4544753057783
¥
3
2
,
6
0
0
4544753056816
4544753056823
4544753056960
4544753057769
日
454475305779
メラエヲセライン回路TPC回路洗浄用フィルヲ−
22400BZX00076000
4544753056960
127人工心肺回路(的個別機能品⑥回路洗浄用フイ
乱
吊
ー
¥
4
,
8
3
0
1
2
7人工心肺回路(6
)個別機能品⑦血波学的,,ラ
メサー測定用セル 7標準型
¥
1
2
,
9
0
0
127人工心肺回路(6
)個別機能品⑥黙交換器
¥
1
4
,
9
0
0
4544753057790
メラエヲセライン回路TPC血波学的パラメ−';£−
測定用セル
22400BZX
日
日
日 76
日
日
。
4544753056816
4544753056960
4544753057004
4544753057790
メラエクセライン陸路TPC黙交換器
22400BZX00076000
4544753056823
4544753056960
4544753057776
4544753057783
4544753057790
メラエクセライン回路TPC安全弁
日OBZX00076000
224
4544753056816
1
2
7人工心肺回路(6
)倍別機能品⑨安全弁
¥
5
,
4
8
0
4544753057769
日
目
。
22400BZX00146
T,スウィヴロッウSPアンカ
4
.75x24.5mm
0888867026940 ArthrexJapan
株式会社
5
.5X24 5mm
0888867026810
子〔スヲリュ) (
8
)その他の J
.
?
'
J
ュ②
060固定期肉詔l
特殊型 7 軟骨及び軟部組織周 iii イン~-7ヱ7レンス型
1
9
》4
2
,
4
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用{区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成26年 11月 01日
沢民: s~ぷ決定傷銀区長会{
¥
2
3
,
4
0
0
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
8
0
4
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
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1
1
4
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3
2
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1
0
5
8
2
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4
5
4
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3
2
7
1
0
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8
3
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4
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4
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3
2
7
1
0
5
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4
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3
2
7
1
0
5
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5
4
7
3
2
7
1
0
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6
6
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7
3
2
7
1
0
5
8
7
3
4
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4
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3
2
7
1
0
5
8
8
0
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
8
9
7
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
9
0
3
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
9
1
0
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
9
2
7
4547327105934
4
5
4
7
3
2
7
1
0
5
9
4
1
22400BZX00239000
I
?!イトローミ7
22400BZX00239000
22400BZX00239000
22
刊日B
ZX00259000
22400BZX00259000
I
HTO7レートシステム
ABSポヲン
蕊蕊蕊完布石'i""lArth.~お記採ま蚕証
ABS尋ラ面ジヲ示吾ン
0
8
8
8
8
6
7
0
1
9
6
4
5
ABSボ告ンエクステンダー
0
8
8
8
8
6
7
0
1
9
8
1
2
レループ
?<イトロープ ABSア少ツチヤブl
空イトロープ ABS
0
8
8
8
8
6
7
0
1
9
7
0
6
0
8
8
8
8
6
7
0
1
9
7
1
3
定亡事詐百三す
文言亡亨才間=ヲRT
0
8
8
8
8
6
7
0
1
9
6
1
4
ACL1'イトロープBTB
日8
8
8
8
6
7
0
1
9
5
1
5
06日固定用肉郁子 cx?•JO:三子(面子吾面極面玄詞:;.~
》3
5
,
2
0
0
0
7
7人工靭帯(1
)毘定器具なし
¥
9
5
,
5
0
0
0
7
7人工靭帯(幻固定器具っき
》1
0
6
,
0
0
0
特殊裂 7軟骨及び軟部絡織用 iz
一子ヤーアンカー型
(その他)
0
8
8
8
8
6
7
0
1
9
5
5
3
ACL1'イトロープRT
0
8
8
8
8
6
7
0
9
5
5
3
3
ACL?<イトロープB丁目
0
8
8
8
8
6
7
0
9
5
3
6
6
別表23のとおり
I
A
r
t
h
'
°
xJapan株式会社
子ィビアJ
i
;
o
w
oチ予ミノプレート APスローヲヲキ 0888867009615
5
.Omm
ティビアJレowo子事ンプレート APスローフツキ 0888867009622
7
.5mm
子ィビアル OWOチ空ンプレート APスロープツキ 0888867009639
9
.Omm
子ィビアル OWOチ
ラZ
ンプレート APスローフツキ 0888867日09646
10 Omm
ティビアル OWO子宮Uプレート APスローフツキ 0888867009653
11 Omm
ティピアル owo予告ンプレート APスロープツキ 0888867009660
1
2
・ 5mm
ティビアル OWOチ告ンプレート APスロープツキ 0888867009677
15 Omm
子ィピアル OWOチ1
'
>プレート APスロープツキ 0888867009684
17 5mm
ティピアJレ OWO 子$!~ノプレート 3. Omm
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
6
9
1
ティピアル owoチ?<:ノプレート 5
.Omm
ティビアル owo子宮ンプレート 7
,5mm
ティゼアル OWO子宮ンプレート 9 Omm
ティゼアJ
レOWO予告ンプレート 10.Omrr
ティ亡アル owoチヲンプレート 11.Omm
ティピアル owoチ予ンプレート 12.5mm
テイゼアル owoチラヨンプレート 15
.Omm
ティピアル OWOチヲンプレート 17.5mm
、
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
0
7
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
1
4
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
2
1
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
明
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
4
5
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
5
2
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
6
9
0
8
8
8
8
6
7
0
0
9
7
7
6
20
0
6
0固定用内面J
子 ( 州 自l
(
j
j
三二極而F 生存扇
合金 I)① 標 準 型
戸
ト
)
(7)骨端用プレート(生体用
0
6
1固定用内郁子
合金 I)①標準型
σ
l
¥
6
,
1
6
0
臼D
¥
8
0
,
7
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加=変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
5
••i~ .•·J
• 卸 会r :川
f知糊努事事fl~ ~1),~師事問 山 下 川 ; \ > . コ> 1
ヴスクリュ
Micro
FT2
.2mmx4m•明
製品::I• t
:
;I
鱒適用組者.. •)
.;
'
内
川
ノ
ー
決
縄
師
会
:
0888867008519 A
r
l
:
h聞 XJapan
株式会社
060画定用肉副子(;\ '
.
J
1
)
1
)(
8
)その他のスウリュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i;
i
,
−チヤーアンカー型
|
信
号
害
虫
¥
3
4
,
0
0
0
(
:
>
.
?
リ
ュ
ー
裂
)
0888867008526
224
日BZX00382
日00
22400BZX00447000
PEEKスウィヴロッウスヲリュ
:コーウスウリュー FT2
.7mmx7mm
Min
コーヲスクリュ−FT3
.5mmx1Omm
PEEKスウィヴロツヴ C3
.5mmVented
0888867022607
.75mmVented
PEEKスウィヴロッヲ C4
0888867026919
PEEKスウィヴロック C5
.5mmVented
0888867026797
0888867008533
棉式会社
0
8
8
8
8
6
7
0
2
6
9
7
1 ArthrexJapan
.75mmVented
PEEKスウィヴロッヲ ・sp4
0888867026926
.5mmVen
拍d
PEEKスウィヴロッウ SP5
0888867026803
PEEKスー子ャータック
PEEKスウィヴロッウ 5 5mmOpenE
y
e
l
e
t
0888867026780
r
l
:
h
r
e
xJapan株式会社
;
'
;
1
ク 2mmPEEKCFW1号 1本付) 0888867024113 A
スーチャ 1
PEEKテノチシススヲリュ
スーチャー1
;
ッヴ 2
.4mmPEEK(FWZ号 1本
付
)
スーチャ 1
;
ッ73mmPEEK(FW2号 1本付)
ス一千ャータッ'73m•明 PEEKCFW+TW 2号 各
1本付)
PEEK子ノデシススクリュ 3x8mm
−
060国定用内副子(λ列
ュ
ー
)(
8
〕その他のスヲリュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i
iイン量一フヱアレンス型
¥
4
2
,
4
0
0
0
6
日間定用内副子(スヴリュー)(紛その他のスヲリュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i}.→ャーアンカー型
¥
3
4
,
0
0
0
(スヴリュー-~型)
−
ZZ400BZX00465000
PEEKテノデシススウリュー 5
.5x8mm
スーチャーポ亨ン
0888867024182
株式会社
r
l
:
h
r
e
xJapan
0888867018662 A
PEEKテノデシススヴリュ− 5 5x10mm
0
8
8
8
8
6
7
0
2
0
5
1
1
.5x12mm
PEEKテノヂシススヴリュ− 5
0888867020528
PEEKテノデシススウリュ− 4x10mm
0888867018747
.75x15mm
PEEKテノチシススヲリュ− 4
0888867018785
.5x15mm
PEEK子ノデシススヴリュ− 5
0888867018877
.Z5x15mm
PEEK子ノデシススクリュー 6
0888867018914
PEEKテノデシススウリュー 7x10mm
0888867020757
PEEKテノデシススヴリュ− Bx12mm
0
8
8
8
8
6
7
0
2
0
9
3
1
PEEK子ノヂシススクリュー 7x23m m
日
888867018983
0888867
日1
9
0
4
1
060画定用内副子[λ仰
ュ
ー
)(
8
)その他のλヴリュー@
特殊型 7軟骨及び軟部組織用川イント7I7レンス裂
¥
4
2
.
4
日
060居定用肉m
i
l
ニ
子
(
ス
ヲ
リ
ュ
ー
)(
8
)その他の A
'
.
J
I
J
ュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i A→←アンカー型
(その他)
¥
3
5
,
2
0
0
077人工靭帯 (1)国定器具なし
¥
9
5
,
5
0
0
0888867019850
スーチペーポ1
;
ン 3 5mm
株式会社
0
8
8
8
8
6
7
0
4
8
9
7
3 A
r
l
:
h
r
e
xJapan
ス一千ヤーボ空ン 12mm
スーチャーボ1
;
ン 14mm
g Boneボヲン
スーチヤーボ5ン子ープ白育・幅 2mm・長さ 20
0888867049055
。
。
ZZ400BZX005
日5000
0888867024168
0888867020504
PEEKテノヂシススヲリュ− 8x23m m
PEEKテノ子シススヲリュ− 9x23m m
旧BZX00505000
2240
0888867024120
0888867019638
0
8
8
8
8
6
7
0
2
6
5
9
9
0
8
8
8
8
6
7
0
4
1
7
6
9
4mm
ス一千ヤーボ5ンテープ J
レープ自膏・幅 2mm・ 0888867041912
長さ Z04mm
スー干ャーボヲンテープ白黒・幅 2mm・長さ 20 0888867041776
4mm
スーチャーボヲンテープ J
レープ白黒・幅 2mm・ 0888867041929
長さ Z04mm
ス一千ヤーボヲンテープ白膏・幅 Zmm・ 長さ 91 0888867041738
ZZ500BZX00158
日
目
。
CobaltHVボーンセメント
ZZ500BZX00184000
PEEKスウィヴロックテノデシススヲリュー
5mm
COBALTHVボーンセメント
4
5
6
2
3
3
6
0
8
2
2
8
1 バイオメツト・ジャパン合同会社
株式会社
r
l
:
h
r
e
xJapan
PEEKスウィヴロッウ子ノ子シススヲリュー 7x1 0
8
8
8
8
6
7
0
2
0
6
4
1 A
9 5mm
PEEKスウィヴロックテノデシススクリュ− 8x1 0888867
日20658
9
.5 m m
PEEKスウィヴロッヲナノァシススヲリュ− 9x1 0888867020665
9
.5 m m
2
1
0
7
9骨
セメント
ω人工関節固定用
0
6
0固定用肉副子(スヲリュー) (
8
)その他のスヲリュー②
特殊型 7軟膏及び軟部組織用 i
iイントフェY
l
h
;
l
,
翠
l
g
当たり¥480
ば4
2
,
4
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
製品(販売)名 a製品コードに追加・変霊があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
−一一ー
い
一一・明’一一ー
ーー一一−ー
:\:仰ぎ機き~1\<f;~~l:~i芸評関三…ぃ湾言明言 J戸川町小;;製輔、.. ;::'.'弘行“:ペ製品コー待
22500BZX00208000
PEEKコーウスヲリュー .FTアンカー
22500BZX00423000
メサ Smallスパイナルシステム
.5mm
コ−?スクリユースー子ヤーアンカー FT4
PEEK(FW+TW2号 各 1本付)
.5mm
コ−?スヴリユース一千ヤーアンカー FT5
PEEK伊 W+TW2号 各 1本/針付)
コーウスヲリユースー弓ヂヤーアンカ FT5 5mm
PEEK(FW+TW2号 各 1本付)
コ−?スクリユースー弓子ヤーアンカー FT5 5mm
PEEK伊 W 2号 3本付/膏・白・白黒)
コークスヴリユース一千ヤーアンカー FT6 5mm
PEEK(FW+TW2号 各 1本付)
パラレルロッドコネヲヲー
22500BZX00458000
ウルトラフレッヲスメッシュプレート
別 表 24
のとおり
トラベキュラーメ:51
レリパスシヨJ
レダシステム
T Mリ パ ス ベ ス プ レ ト
22500BZX00458000
225
日OBZX00475000
。:??:鴻髄蹄輔、..........川|三五三?二:ぷ定機能区分
株式会社
コ−?スヲリユースーイFャーアンカー FT4
.5mm 0
8
8
8
8
6
7
0
2
3
6
1
1 ArthrexJapan
PEEK(FW+TW1号 各 1本/針付)
p
み
一
伊
吠.
ヘ
、
ト
償
メ
{
還
m
偏
y
織
、
ハ
イ
(
060固定用内部子(スタJ
ュ
ー
)(
8
)その他の;
<
.
'
J
I
}
ュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i;.→ャー7ンカー型
(
ス
ウ1
)
ュー型)
¥
3
4
,
0
0
0
064脊稚園定用材料(8)トランス1
1
'−;.国定器
¥
6
8
.
4
0
0
ν
7
5
,
6
0
0
0888867023666
0888867023598
0888867023628
0888867023642
0888867023673
4
5
8
0
4
7
3
8
4
3
9
6
1 エム・シー・メディカル株式会社
株式会社ネヲスト21
~II 表25 のとおり
4547038236859 ジ ン マ 株 式 会 社
0
6
1固定用内留]子(プv
)
.
ト(
9
)その他のプレート①標
準ア指母、頭量産骨、顔面骨、上下顎骨用 iメッシュ裂
0
6
1直定用内副子(7Vト
)
(9
)モの他のプv
ト①標
準工藤葦骨閉鎖用 iハ.ーホ→レ裂
0
6
5人工扇関節用材料(3)リハース型⑥,、・;.7
・
L
戸
ト
イ特殊型
¥
1
6
,
9
0
0
¥184
,
日
目
。
454703823688
日
4547
日3
8236897
4547038236903
4547038236910
4547038236927
4
5
4
7
03
8
2
3
6
8
6
6
4547038236873
22500BZX00496000
書イトローフ Syndesm。s•s キット
丸ポ5ン 6
.5mm
0
8
8
8
8
6
7
1
)
4
9
0
8
6 ArthrexJapan
株式会社
060臨定用肉富j
l
子 CMY")(8)その他のA'J•)i- ②
特殊翠 7軟骨及び軟部組織用 i ;.→ャーアンカー型
(その他)
¥
3
5
,
2
0
0
リ
ュ
ー
.
)
(1
)一般スヴリュー(生体用
0
6
0固定用内副子[λウ
合金!)①標準型
日7
7人工靭帯(2)固定器具っき
¥
6
,
1
6
日
¥
1
0
6
,
0
0
0
1
3
0心臓手術用力子寸,.位)冠動脈狭窄部貧通用力
》4
3
,
4
0
0
0
8
8
8
8
6
7
0
5
4
1
4
1
0
8
8
8
8
6
7
0
5
4
1
4
1
22500BZX00496000
LPスヲリュ
22500BZX00496000
Knothless5イトロープ Syndesm s
i
s
5イトロープ S卯 desm S出
0
8
8
8
8
6
7
0
5
4
1
4
1
GuideLiner力子ーテル
4545985411206 日本ライフライン株式会社
22500BZX
口0521000
3.5mm
。
GuideL
i
n
e
rカテーテJ
レ
。
0888867049086
手ー子1•
4545985411213
4545985411220
4545985411237
22500BZX00561000
エベレストスパイナルシステム
ロッドヨネ?5 T ユアルラディアス
4582450140759 エム・シ
ロッドコヰヲ空ーウヱT イングバンド
4580141660180
・メディカル株式会社
064脊椎固定用材料(8
)円以ハ.ス固定器
22600BZX00080000
CobaltG-HVボーンセメント
COBALTG-HVポ−/I?
メント
4562336082298 バイオメット・ジャパン合同会社
0
7
9骨セメント(2)人工関節固定用
22600BZX00099000
ミこうF
イトロ プ
ミエ5イトロ プキット
08888670488
日5 A
rthrexJapan
株式会社
0
7
7人工靭帯包)固定器具っき
ミニ空イトロープドライバーキット
0888867048874
22600BZX
日0
099
日
日
日
ミニ5イトロープキット 1.1mm(2
個入)
0
8
8
8
8
6
7
0
4
8
8
8
1
ミニ告イトロープキット 1.1mm(1個入)
0888867048966
ミニ空イトロープキット
0888867048805
ミニヲイトロープドライバーキット
0888867048874
ミニ5イトロープキット 1.1mm(2
個入)
0888867
日4
8
8
8
1
ミヱヲイトロープキット 1 1mm(1侶入]
0888867
日4
8
9
6
6
22
060函定用内訓子(スヲリュー) (
8
)その他のスヴリュー②
特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i ;.→ャーアンカー裂
(その他)
¥68
,
初
日
1g
当たり¥480
¥
1
0
6
,
0
0
0
¥
3
5
,
2
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
ι
重
量
通
量
コ
ーi
:
····<)~\録険制輔者日'<
ぷ三
月
示J
決
怠
機
能
区
分
;
?
{
1
1
5
2胸郭変形橋正用ー扇蒋( 1
)肋骨閑用
・
−
1
5
直腸郭変形矯正用材料(5
)部品連結用①縦型
Rhu
7611819352926
n
u
叩一回
υ
n
¥
−
ス告ガードコネクヲー
ω肋骨腰椎開局
152胸郭変形矯正扇肩車証(3)肋骨腸骨聞用
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152胸郭変形婿正用材料
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7611819352933
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トランスパースウレードJ
レ
コネヲヲー
226008ZX00203000
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訴話語語扇ー②横主主
152胸郭変形矯正風有潟(言;j
7611819352780
¥
1
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7611819352797
7611819352803
7611819352810
7611819352865
7611819352827
7611819352834
7611819352841
トランスパースパー
7611819352957
7611819352964
7611819352971
7611819352988
22600
自Z
X00351000
l
スーパ二示ア EX
別表29のとおり
HOYATechnosurgical
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扇面 J
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において包括的に評価されているもの)保験
~,f:f三忘州製品会::以
デン勿レX線鰻彩装置ま
歯科./{ノラマ断層撮影ヂジヲ瓦政雇花処雇蚕蚕
パノラマ断層撮影装置
オーピ−30
226ACBZX00050000
226AFBZX00125000
1
ピス告イントラ
4548178228858I
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ
226AFBZX00125000
24
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歯科エックス線織影チジ予ル映像化処理装置
;
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X線搬影装霞
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:保融鳳糊書記(:仏 1
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/時開開時醐輔の底分
株式会社エム・デイ Mインスツルメンツ
I~歯科パノラマ断層縁影
ヂジ?
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ル映像化処理装霞
パノラマ断層撮影装置
歯 科Cオ撮影装置
2
5
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~ it~I~~,;~ ~お~ょ:然; 議
|
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三
定
宗
派
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三
詩
集
局
多
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225AGBZX00072000
|プラスチックア';l.•;Jチメント
プラスチックア少yチメント
4987741265928 テンツプライ三金株式会社
004ダ
イv
?トポンド用フラケット
22600BZX00402000
ベクヲ− TAS
ベクヲー TASミースクリュー 6MMPK6
4560248677373 カボデンヲルシステムズジャパン株式会社
040歯科矯正用7ン
カ
−7
.
?
'
J
:
i
-
ベヲ$1-TASミニスクリュー 8MMPK6
4560248677380
ベク安一 TASミニスウリュー 10MMPK6
4560248677397
ベクヲー TASミースクリュー 12MMPK6
4560248677403
226AABZX00132000
アイゴス
別 表30のとおり
山本食金属地金株式会社
049歯科充填用材料 I(
1)複合レシツ系
226ACBZX00046000
イソ:フアスト
買j
l
表 31のとおり
デンケン・ハイチンヲル株式会社
043義歯床用アヲリリッヲ即時硬化樹脂(粉末)
226ACBZX00046000
226ACBZX00046A01
アンカ
リペア E
226ACBZX00046A01
226ACBZX00046A02
C
iイージーファスト
226ACBZX00046A02
226ACBZX00048000
ユロキャスト
226ACBZX00048000
226ACBZX00048A01
キューツゥー・キャストロイ・
226ACBZX00048AO1
226AFBZX00077000
226AFBZX00126000
アドシルド R M
LCオルソマイト
イソ:ファスト
j
j
l
j表 32
のとおり
4560230254766
アンカーリペア E
4560230264253
044義歯床用 f?l)I)
ッヲ即詩硬化樹脂(液)
ナンケン・ハイデン予ル株式会社
別 表33のとおり
043義歯床用7?
リリッウ即時硬化樹脂(粉末)
044義歯床用アヴリリツヲ即時硬化樹脂(液)
T ンケン・ハイナンヲル株式会社
043義歯床用7タ'
)け即時硬化樹脂(粉末)
1
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1
本¥3
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7
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0
1g¥724
1
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1
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1ml¥19
1
g
¥
2
8
c,イージーファスト
4560230274252
044義歯床用7ヲリリッヲ即時硬化樹脂(液)
ユ
4560230202439 デンケン・ハイデンヲル株式会社,
020歯科鋳造用ョ,\M ?ロム合金鈎・/\・−用
1
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2
5
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1
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¥
2
5
025歯科鋳造用コハ》トヲロム合金床用
1
g
¥
2
8
ロキャストインゴット状
ユーロキャストショット状
4560230202415
ユーロキャストインゴット状
4560230202439
ユーロキャストショット状
4560230202415
キューツゥー・キャストロイ・インゴツト状
4560230202477 T ンケン・ハイデンヲル株式会社
キューツウー・キャストロイ・ショット状
4560230202453
キューツゥー・キャストロイ・インゴット状
4560230202439
キューヴウー・キャストロイ・ショット状
4560230202415
アドシ ルド R Mイントロセット
4571215182066 クラレノリヲケデンヲル株式会社
アドシールド R M1-1セット
4571215182073
アドシールド RM3-3セット
4571215182080
アドシールド R M粉 材
4571215182097
アドシールド R M液材
4571215182103
LCオルソマイトセット
4560227798525 サンメデイカル株式会社
LCオルソマイトペースト
4560227798532
26
1mL¥19
046歯科用合理雪・接着材料 I (粉末・液)(1
)レグ〉
系
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4
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全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
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斗長長
020超弾性矯正用線(丸型及び角型)
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54
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町二会
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004~-イレヲトホー〉ド用プラケット
6本 1
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)その他のプレ→
標準 7指骨、頭蓋骨、顔菌母上下顎骨用 i メ
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C
lイージファストインサイザル
悶イータフアスト E3
60歯 S58T4石よ1
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3剖 2
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歯 補 充 用 60陣 S58T4石下 1
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2
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1
8
2
ユア前歯補充用 60歯 S58T4左上1
030381225199
ユア前歯補充用 60障 S6且 T4左下 1
4
5
3
0
3剖 2
2
5
2
前
ユア前歯禍充用 50歯 S58T4右上Z
030381225212
ユアf
l箇
先周 60歯 S5BT4右下Z
030381225229
ュア前歯
充用 60歯 S58T4左上Z
4
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3
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3
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ュア前歯
充用 50阻 S58T4左下Z
伺
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5
2叩
1 7"
'
箇 鴨充用 50歯 S68T4右上自
17関鍾伺丸岡 50極 S68T4右下3
34
4~30381225045
4
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ユ7悶歯椅充用 60歯 S58T4左上司
4
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J
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Z
7
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ユ7前歯補充用 60歯 S5BT4左下3
4
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0
3
8
1
2
2
5
2剖
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/admininfo/
捌 1136R
1
1
1
1名
I
ピヱエア前防関完用 50
筒 SSBC1石 よ1
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°
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"
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ビ
ユ
1
ピュア剖臨調叉周回簡 S5BC1右 下1
'"°'""''°''ピュア閉館穂先周
60箇 $5854右 下2
4
5
3
0
3引"""'ピュア胴倒褐完悶
50筒 S6803右 よ3
氾8
1
2
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1同 l
ピュア開館報交悶 50筒 sse03右 下3
4530
"'°"''"'"'ピュア罰闘得究開
60箇 56854友」ヒ2
4
5
'
.
i
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品
川
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ピaア抑留綱元同"'寄
S6BC1左 よ1
1
ピュア前歯繍支局 50箇 S5BC1¢下 t
l
I
I晶コード I
Ill込~
rn箇 暢 充 用60箇 56854有」tz
ピュア羽信網流用 50箇 S68C1右 よ2
l
4
5
3
Q
l叫"'"
'"'柑箇縄問団箇
56854肝 2
60箇 SSS54右 上3
4
5
3
C
:
l別"""'ピュア前箇補充用
ピュア別箇剣先周回箇 S6BC1右下 2
1
"'""""'"'ピュア前箇術交周回箇
SSS54右 下3
ヒユア前倒筒完用 60歯 S6BC1左 上2
1
"'°""""''ピ江ア悶箇鱒完周回曾
568541
主主3
1
ピュア罰歯網実用 50筒 86801 下 Z
m信 葡 充 岡 田 歯 S5BS4左下 3
‘5
3
0
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ピュア悶鈎商売剤 50箇 S68SSl:
g
.
よ1
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:
ビユア罰薗補完周 50飽 SSSCl右 上3
l
S58C1右 下3
ピュア罰臨調冗"''"箇
1
ピユ7111
菌剤死闘 50酋 S58C1芝 よ3
l
ピュア例筒荷完備 50箇 S58C1左 下3
ピュア>IM栴充用 50随 S58C2有よも
I
f
l
l
畠ヨード
雌I
iコード
開閉"""
鍾昼名
I
ピュア関鎗儒死問 50箇 $5803"
t
i
.よ3
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旧日""°''ピュア罰鍾礎実用
雌品名
I
口 r
剛 爾 縄 問 切I
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1R一
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団O
岨smam
""""'"""''主ア町冨岡又鱒向。貫隠丙札
50闘 $5803友 下3
7柄贋附完縄問宙開河弘 555Cl<E下BR一両1
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幻0
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'
'
ヒ
ユ
45~0明"'""'ピュア閉館補充照50 箇 $5804 右上1
.,,。国""""'ピュア罰箇補完用
50箇 S5804右 下1
則 m mI
ピュア回歯補充照5
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J96804d
.
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ピaア 前 歯 伺 究 開60箇 S5804左 下1
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‘"°'"'"''"'ピュア岡箇補充矧
7'1歯 補 充 用50箇 85804右 土2
45~U 羽"'""'ヒユアrn• 補充照50fli 85804右 1
'
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ピュア前歯補究開"歯 56804左 よZ
4;間引 2271401ei7
同組問目白剛仇'"白石日ト"""
‘5
初""'""
"'0~1mm1ピ 17罰信綱元閉'"'"'" 04左 下Z
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3町"'"''ビユ
50箇 S68SS1右 下1
7間 四 褐 充 伺 60街 S58SS1左 よ1
I
ピュア問筒補充用 50筒 558SS1左下 1
45303012254101ピュ7回 復 補 充 用 6011$68SS1右 よ2
何
'
°
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45303812271171'•7•• 縄問ω飽聞RSSSC~Q::..t2 問削|印刷 012叩幻
4
5
'
0'"""'''ピュア罰箇補完悶
50箇 55804宥 よ3
'"°'""""'ピュア閉館補完用
l
ピュア羽信網完用 5C酋 $680
2
.左 よ1
4幻'"""'"''ピュア罰箇禰究開
601iS58SS1右 下2'
50歯 S58S引 を よ2
"""""'"'ピュア開館禰究開
501
盈85804右 下3
ピュア罰陸褐充洞60箇 S5S04'
l
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1
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ピュ7'1箇 補 充 用 5C歯 $68C2左下可
1
'"°'""'"''ピュア悶信網花柄
50歯 s5ssst左 下2
45Wl5122閃 251ピュア前歯補完用 60箇 S6804左 下3
l
ピュア前鍾篠究用 50歯 S6BC2右 上Z
4
5羽""""''ピュア翻信網究開
50歯 858SSl宥 よ3
"'"""""''臼7削医師陣0週間れ.,,刊日’ R
ω飽 胴 乱 闘 口 百 四 帥 i
<印刷 B
1
2
3
0
B
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,,,ア関白鶴完J!ll>l;lll 斑拘倶 55~
4目的812'71791ピュア問調膏兎兇"'町縄持"'自由右』口 R-H ,,•・,.日凶81230558
"""""'"'ビユア柄箇橋克月
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"'°""""''ピュア間信補完周
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ヒユ7前 置 問 何 回 .""'も町刊百
50随 SSS02左 上2
45JQ~B1225472
~530381lZ日.. ,ピュア前町荷完用"賀原向弘 55ijT1 友」口,_拘1・'"初"'"""''ピ3ア爾筒術支持"冒隠荷札 SHiC~
ピュア罰纏補完捌 1
:
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es5a02石 よ3
l
ピユ7
1
'
1
1
鐘補完用 50笛 SSS02石 下3
l
l
ピュア嗣笛褐究開 50箇 SSS02芝よ 3
ピ
こ
,7前 歯 褐3
宅用 60筒 SSSCZ友 下3
ピュア前歯補充用 S
O
l
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iSSBC:l石 よ1
ピュア前館側?を周 60樋 $6803石 下1
l
ピユ7'1歯 得 実 用 60
箇 558白 左 よ1
4幻-03a12~~w~
l
ピュア翻甑荷充問50
箆 558ssz右 下3
-45)(1~812:1551 ・ lピュア酎箇褐死問60 箆 558
"
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"
"
"
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ピ
17R菌 剤 究 開 60鱈 SSSSS2左上2
ピユ7町 箇 得 究 開 50箇 SSBCJ左 下1
l
'"°'""""'ピュア罰飽補完用
ピュア前備調究用 50
鍾 85803右 よZ
l
陪"""'""'ピュ
4
l
ビユアR随補完'"'"歯
S5B白 右 下 包
lビ ~7叡聞補完附 50 趨 S5BC31iよ 2
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50箇 S58SSZ左 下1
"'"""""''ピュア岡箇禰完用
60箇 S58SS2石 .
.
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4日 03"12"""1ピュm m褐究用 60飽 S58SS2右 下2
‘”""'""'"'ピュア澗箇綱元防
"
咽
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"
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ピ
60留 568SS2左 下2
711領 補 完 関 60箇 S5BSSZ右 上3
1ア 前 園 補 充 用60防 ssess2右下 3
,,,,....闘咽閉汎田町友子日- H~l・'"'""'問帥
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,,,7. . 酒 田 関 陣 問 祝 S55C4右下' R 附
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閣 制2
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1働 補 完 筒 50歯 S6BC3を よ3
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'"閃 '12263701ピ>7前衛情死~'"窟裾拘R555Tl 宿主Z 同一""'・ 145'0'8!2JQ056fどi7府盗掘叉同叩禽隠持孔 $55C4 右.t3R-ft.> ・ 1mo'812初"'
ピュア靭箇補完伺 50歯 S5BC3左 下2
1
ピュア剖酋偶発隔 60箇 S5BC3右 下3
1ヒ>7両町商殉死};1501官隠丙4比 66~
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ピュア前寵欄花畑恵O
宙服丙汎"'
H~'・'""""氾10!2
R-H~t・ f'5303"12301551ピュア問調膏支局'""縄野孔 555511i:Jヒ'"句”が・'"'"'"'沼1039
τE右下ZR-H~陥
7 H情死問問留隠持孔 S55S1li.下'"吋,,,・'"""例目
1削°''問。阿,
l
ピ主ア前衛伺克矧号°"姥 IHtS55引省』ヒ'"“,.・'"'。]
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,,,,.禽信表陣。留隠育子155551右下SR-Ho
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ピュア前歯領発周 50箇 S6BC3左 下a
3剖"""'ピュア
m闘 縄 充 期 間 歯 558SS3友よ 1
4日 0
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ピュア間働縄災問 50閏 568SS3右 よ2
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!ピュア間関補充1
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0闘 85804石 下1
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60箇 558SS3右下2
.,,悶別 2
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ピュア岡箇殉死問 60箇 S
fi8SS3芝 よ2
4幻"""""'ピュア前筒荷究周回爾縄椅
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ピュア開閉附田富聞汎"'沼町
, ア 冊 子 萄 間 間 関 86804石 下Z
60歯 558SS3左 下2
.,ゆゆ'"'"'"'ビユア問箇荷死相
60筒 SESSS3右 よ3
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ピュア町箇禍究開 60筒 S58SS3右 下3
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6S&T3E.刊 ト 同1
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"ア岡担褐開'"'電報開
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ユア嗣'"偶発問
somSSBC4左 よ 1
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,ア罰箇穂先mso
筒 $6804石 よZ
,ア罰'"'克朗
ユア間観情死例50飽 858C4左 下2
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6下 回 一 Ho"f
4悶'"問問
,_~" I "'"'別"'""'ヒユア閉夜間~QlllU'I'弘 S~5C4
60偏 SSBSS2を C3
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1・'"'閃明日目
出3・ I "'"'別"°"" I '"'嗣置眠肺ロ買聞すも S:i:iC4'13"..t:ZR~町村間"問問6
50随 SSS02右 下 Z
'"四"'臼.,
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ピュア嗣箇祖究賄事,.偲罵乳 S
55C4l<.
下1R-H~I ・ 14530381230U9
ユア"'"縄充用
初""'""''ピュア前錫輔元伺
QOllSQBS町 友 下3
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