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記入日　平成 27 年　月　日
中学
一般社団法人　長野県新聞販売従業員共済厚生会
高校
第４回　学生記者海外派遣　応募用紙
記入不要（事務局管理用）
※以下の項目について、黒インクを使用し、申込者本人が記入してください。
住所は合否通知送付の際に使用いたします。
顔写真貼付
ふりがな
男
生徒氏名
※写真裏に氏名記入
※35mm×45mm以内
女
ふりがな
保護者氏名
※保護者自筆
立
学校名
学年
※派遣時
※派遣時　（小学6年生・中学3年生は進学予定校）　生年月日
西暦
年
月
日
年齢
※派遣時
〒
－
長野県　市・郡
自宅住所
電話番号
※連絡先電話番号
（日中連絡可能な番号 保護者の携帯電話など）
年
－　－
－　－
クラブ活動・地域活動
趣味・特技・資格
自己PRなど
海外渡航・居住経験
作文タイトル
※派遣時＝平成27年8月1日時点
※連絡先電話番号＝応募書類について連絡する場合があります。
応募のきっかけを教えてください。(複数回答可）
１．学校からの案内、ポスター　2．信濃毎日新聞紙面　3．テレビCM　4．家族、知人の紹介
5．その他（　）
歳