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協会けんぽ 秋田支部
申請のてびき
限度額適用認定証
限度額適用認定証とは
医療費の一部を医療機関窓口で支払い、高額な負担となった場合は、あとで申請により自己負担限度額を
超えた額が払い戻されますが（高額療養費制度）
、医療費の支払いは大きな負担になります。
そこで、70 歳未満の方は、限度額適用認定証を保険証とあわせて医療機関窓口に提示すると、1 カ月（月
初めから月末）の窓口でのお支払いが一定金額で済みます。
なお、70 歳以上の方は「高齢受給者証」を保険証とあわせて提示することにより、窓口でのお支払いが
一定金額で済みます。
※ 個室代などの保険外負担分や食事代等は別途費用がかかります。
※ 70 歳以上の方で、被保険者が市区町村民税の非課税者等の場合は、
「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。詳しく
は、別途お問い合わせください。
※ 入院および外来診療でご利用いただけます。
※ 限度額適用認定証を利用された方でも、高額療養費の申請が必要になる場合があります。詳しくは裏面をご覧ください。
申請の流れ
①
認定証の交付申請
協会けんぽ
加入者
（医療保険者）
（被保険者・被扶養者）
②
70 歳未満の方は、限度額適用認定証を利
用すると、窓口でのお支払いが一定金額
で済みます。
認定証の交付
③
保険証と認定証を毎月提示
④
診療
⑤ 自己負担限度額の支払い
医療機関
※認定証は対象となる人ごとに 1 枚ずつ必要です。
認定証の区分と自己負担限度額 （１カ月あたり）
被保険者の所得区分
① 標準報酬月額
83 万円以上の方
② 標準報酬月額
53 万～79 万円の方
③ 標準報酬月額
28 万～50 万円の方
④ 標準報酬月額
26 万円以下の方
⑤ 低所得者（*2）
認定証の区分
適用
区分
自己負担限度額
多数該当（*1）
限度額適用認定証
ア
252,600 円＋
（総医療費－842,000 円）×１％
140,100 円
限度額適用認定証
イ
167,400 円＋
（総医療費－558,000 円）×１％
93,000 円
限度額適用認定証
ウ
80,100 円＋
（総医療費－267,000 円）×１％
44,400 円
限度額適用認定証
エ
57,600 円
44,400 円
限度額適用・標準負担額
減額認定証
オ
35,400 円
24,600 円
（*1）
療養を受けた月以前 1 年間（12 カ月）に、同一世帯で 3 回以上の高額療養費の支給を受けた場合は、４回目から「多数該当」
となり、自己負担限度額が軽減されます。
（*2）
被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
注）区分が「ア」または「イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税等であっても区分は「ア」または「イ」となります。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/
KKAP-GE20150101
手続き方法
限度額適用認定申請書と保険証のコピーを、協会けんぽの窓口へ提出するか、または郵送してくださ
い。申請代行者による申請も受け付けています。
※ 提出先が加入者の事業所を担当する支部ではない場合には、担当の支部に回送しますので、回送先の支部から交付されます。
※ 窓口交付をご希望の場合には、ご本人様確認をいたしております。保険証の他、運転免許証・パスポート等（写真付のもの）
、身分
証明が出来るものをご用意ください。なお、年金事務所（旧社会保険事務所）内の協会けんぽ窓口では交付できません。
※ 被保険者の方が市区町村民税非課税の場合は、
「健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書」に当年度（申請日が 4 月～7 月の
場合は前年度）の非課税証明書を添付してください。また、お客様の状況により、別途添付書類が必要となることがあります。詳
しくは、協会けんぽまでお問い合わせください。
認定証の有効期間
限度額適用認定申請書の申請期間（入院予定期間など）の欄にご記入いただき、この期間に基づいて
有効期間を定めます。ただし、有効期間は申請書を受け付けた日の属する月の 1 日（資格を取得した月
の場合は、資格取得日）から、最長 1 年以内の月の月末までとなります。
申請書受付月より前の月の認定証は交付できませんので、日程に余裕を持って申請してください。
例）申請書受付日が 2 月 10 日、2 月 15 日～3 月 20 日まで入院予定の場合
2/1
2/10 2/15
3/1
申請書受付
入
認
※
3/20
3/31
院 期 間
定 証 有 効 期 間
「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期間は申請書を受け付けた日の属する月の 1 日から、翌年の 7 月末日までとなりま
す。申請のあった日の属する月が 1 月から 7 月までの場合は、当年の 7 月末日までとなります。
高額療養費の支給申請が必要なとき
次のような場合などには、高額療養費の支給申請書を提出していただかなければならない場合があり
ます。詳しくは協会けんぽまでお問い合わせください。

受診者別、医療機関別、医科・歯科別、入院・外来（外来の場合は調剤分と合算）別にそれぞれ算出
された自己負担額を合算（70 歳未満の方は 21,000 円以上が合算対象）して、自己負担限度額を
超える負担をおこなった場合。

過去 1 年間に、合計 4 カ月以上の自己負担限度額を超える負担をおこなった場合。

医療機関窓口で認定証の提示ができず、すでに自己負担限度額を超える支払いが済んでいる場合。
★高額療養費について詳しくは、別紙パンフレットがございますのでご覧ください。