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送付先：日本医療コーディネーター協会 ALCP 事務局
FAX：03-5778-5808
E-mail：[email protected]
（FAX もしくは E-mail にてお申込みください。
）
平成
第９回
年
月
日
認定ライフケア・プラクティショナー養成講座
受講申込書
表記講座の受講を下記の通り申し込みます。
受講希望者
ふりがな
氏名
住所
〒
※書類送付先住所
電話番号
携帯電話
E-mail アドレス
※携帯以外のアドレスをご記入ください。
所属組織
１．受講申し込みをされた理由（簡単で結構ですので、受講の動機や想いなどをお書きく
ださい。
）
２．懇親会の出欠
※任意参加の会費制懇親会を 3 月 8 日(日)夜に予定しています。
※会費は 3000 円～5000 円の予定です。当日お支払ください。
(
) 出席希望
(
)欠席
※受講料のお支払い
別紙「募集のご案内」をご覧いただき、2 月 27 日までに 108,000 円をお支払ください。
（振込先） 三菱東京 UFJ 銀行 目黒支店 普通
４５１１９９１
一般社団法人 日本医療(ﾆﾎﾝｲﾘｮｳ)コーディネーター協会
代表理事 嵯峨﨑泰子（ｻｶﾞｻｷﾔｽｺ）
以上