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別添 4-1
室内空気中の化学物質の測定結果報告について
１．報告の様式等について
（１）室内空気中の化学物質の測定結果に係る報告の様式は、様式－１及び２
による。
（２）原則として全ての測定対象化学物質について、測定値が厚生労働省の指
針値（以下「指針値」という。）以内であることを確認した後、様式－１
を作成し報告する。
測定値が指針値を上回った室があった場合は、様式－２及び次の資料を
作成し報告する。
①
測定対象室並びに測定箇所の位置及び番号を記した図面
②
測定値が指針値を上回った室の、床、壁、天井等の仕上げ表並びに
家具等の仕様及び設置台数
③
測定対象室の温度及び湿度について、測定時間内の経過測定を行っ
た場合はそのデータ
様式－１
室内空気中の化学物質の測定結果報告書（１）
施 設 名
工 事 名
施設住所
延床面積
測定開始日
測定終了日
天　候
構造・階数
測定結果
測定値
(ppm)
測定方法
バッジ等番号
測定時の空調換気方法
ホルムアルデヒド
中央空調
トルエン
個別空調・換気
キシレン
いずれもなし
設計機械
換気量
(m3/h)
省エネモー
ドの有無
測定開始時
の室内温度
(℃)
湿度(%)
内装工事終
了からの日
数
（日)
測定時間
～
測定物質
測定対象室名 測定箇所番号 室面積(㎡)
エチルベンゼン
ホルムアルデヒド
中央空調
トルエン
個別空調・換気
キシレン
いずれもなし
エチルベンゼン
スチレン
～
スチレン
様式－１
室内空気中の化学物質の測定結果報告書（１）記入例
○○地方整備局
施 設 名
合同庁舎
工 事 名
合同庁舎建築工事
施設住所
○○県○○市○○　○－○－○
延床面積
3,000㎡
構造・階数 鉄筋コンクリート造３階建て
測定開始日
測定終了日
天　候
4月25日
4月25日
曇り
測定結果
会議室
1
2
45
38
測定方法
バッジ等番号
ホルムアルデヒド
0.01
測定バッジＦ
トルエン
0.06
測定バッジＶ
キシレン
0.15
〃
〃
エチルベンゼン
0.80
〃
〃
スチレン
0.04
〃
〃
ホルムアルデヒド
0.06
測定バッジＦ
トルエン
0.04
測定バッジＶ
キシレン
0.19
〃
〃
エチルベンゼン
0.87
〃
〃
スチレン
0.03
〃
〃
測定時の空調換気方法
12,343 中央空調
設計機械
換気量
(m3/h)
省エネモー
ドの有無
測定開始時
の室内温度
(℃)
500
22
なし
55
430
25
なし
55
湿度(%)
内装工事終
了からの日
数
（日)
10
23,098 個別空調・換気
いずれもなし
12,344 中央空調
23,099 個別空調・換気
いずれもなし
測定時間
10:30
～
事務室
測定値
(ppm)
18:30
10
10:31
～
測定物質
測定対象室名 測定箇所番号 室面積(㎡)
18:31
様式－２
室内空気中の化学物質の測定結果報告書（２）
工事名称　：　室　名
測定値が厚生労働省の指針値を上回った理由として考えられる要因
測定値が厚生労働省の指針値を上回った場合の措置
様式－２
室内空気中の化学物質の測定結果報告書（２）記入例
北陸地方整備局
工事名称　：　合同庁舎建築工事
室　名
事務室
会議室
測定値が厚生労働省の指針値を上回った理由として考えられる要因
測定値が厚生労働省の指針値を上回った場合の措置