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付表④　地方裁量型認定こども園
施設名：
認定こども園の名称
施設
認定こども園の名称（ｶﾅ）
認定年月日
（西暦）
氏名
氏名(ｶﾅ)
認定こども
園
郵便番号
園長
住所
生年月日
（西暦）
就任年月日
（西暦）
教員免許・保育士資格の取得状況
【選択】
保育士
幼稚園教諭
いずれも取得なし
施設の名称
施設の名称（ｶﾅ）
郵便番号
施設
施設住所
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
保育機能
氏名
氏名(ｶﾅ)
郵便番号
園長
施
設
施設情報
概
要
住所
生年月日
（西暦）
就任年月日
（西暦）
保育士資格の取得状況
【選択】
取得有り
取得なし
施設の名称
施設の名称（ｶﾅ）
郵便番号
施設
施設住所
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
幼稚園機能
氏名
氏名(ｶﾅ)
郵便番号
園長
住所
生年月日
（西暦）
就任年月日
（西暦）
教員免許の取得状況
【選択】
取得有り
１号
利用定員
（内示済の数を記載）
２号
１号（幼稚園部分）
定員等
取得なし
３号（０歳）
３号（１・２歳）
２・３号（保育所部分）
認定定員
学級（１学級あたり　人）
学級数（３歳以上）
1
付表④　地方裁量型認定こども園
施設名：
運営方針
【全角256
運営方針
文字以内】
教育・保育
の内容
（特色、子
育て支援の
実施状況含
む）
【全角256
文字以内】
選考基準【選択】
（１号認定子ども）
抽選
申込順
理念、基本方針等に基づく選考
その他
その他の内容
利用手続等利用者に
対する事前説明
【選択】
施
設
概
要
文書の交付（郵便又は説明会での配付等）
CD等の媒体による交付
ホームページからダウンロード
メール送信
その他
その他の内容
利用手続等に対する
利用者の同意の取得
状況【選択】
事故発生の防止及び発
生時の対応【選択】
書面による同意を得ている
口頭による同意を得ている
事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針の整備
事故発生時の報告及び改善策を周知徹底する体制の整備
事故発生防止のための定期的な研修の実施
安全管理のために講じ
ている措置
運用情報
衛生管理のために講じ
ている措置
相談、苦情等の対応の
ための取組【選択】
相談、苦情受付窓口の設置
秘密保持のための措置
【選択】
秘密保持に係る規程の整備
相談、苦情内容の記録
改善結果の市町村への報告
秘密保持に係る研修の実施
その他
その他の内容
自己評価の実施・結
果の公表状況
【選択】
未実施
学校関係者評価の実
施・結果の公表状況（1
号認定）【選択】
未実施
第三者評価の実施・結
果の公表状況【選択】
未実施
公認会計士等による監
査の実施状況【選択】
実施（結果の公表無し）
実施（結果の公表有り）
実施（結果の公表無し）
実施（結果の公表有り）
実施（結果の公表無し）
実施（結果の公表有り）
実施
未実施
2
付表④　地方裁量型認定こども園
施設名：
１号
曜日【選択】
月
火
水
木
金
土
日
２・３号
曜日【選択】
月
火
水
木
金
土
日
開園曜日
平日
日曜日等
開所時間
１号（教育標準時間）
開園時間
(平日,土
曜,休日)
※延長保
育の時間
を除く
土曜日
閉所時間
開所時間
標準時間
閉所時間
２・３号
開始時間
短時間
（コアタイム）
終了時間
実施時期【選択】
１号
夏季
冬季（年末年始含む）
春季
その他
夏季
冬季（年末年始含む）
春季
その他
その他の内容
休園期間の内容
休園日
実施時期【選択】
２・３号
その他の内容
休園期間の内容
障がい児保育、特別支援の実施有無
有
無
障がい児対応の有無
有
無
有
無
実施の有無
延長保育
閉所時間後の実施時間
事業
～
利用料
その他事業の実施状況について（子育て支援や保護者会等の実施状況などを記入）
施
設
概
要
有無
有
無
有
無
実費徴収
内容・金額（年額・月額・日額を明記）
有無
上乗せ徴
収
内容、理由、金額（年額・月額・日額を明記）
利用者等に対する利用料等に
関する説明　【選択】
文書の交付（郵便又は説明会での配付等）
CD等の媒体による交付
ホームページからダウンロード
メール送信
その他
その他の内容
実施状況
１号
給食のみ
弁当のみ
給食・弁当併用
その他
提供方法（給食を提供する場合）
【選択】
自園調理
提供日
【選択】
月
自園調理（外部委託）
水
火
木
その他提供日（行事の時にのみ提供するなど）
提供内容
給食実施
状況
【選択】
【選択】
完全給食
副食給食
軽食のみ
その他
その他の内容
有
アレルギー対応の有無
3
無
金
外部搬入
土
日
給食実施
付表④　地方裁量型認定こども園
状況
施設名：
施
設
概
要
提供方法
【選択】
提供内容
【選択】
２号
自園調理（外部委託）
自園調理
完全給食
副食給食
軽食のみ
その他
その他の内容
アレルギー対応の有無
有
施設・事業所種別
無
施設・事業所名
申請者が運営する
そ 他の教育・保育施設
の 地域型保育事業所
他 （北海道内に所在す
るものに限る）
4
外部搬入