1. No category

加古川市立氷丘公民館
入
学
願
書
私は平成 27 年度加古川市立氷丘公民館高齢者大学「陵の里学園」に入学を志願します。
平成 2７年
加古川市立氷丘公民館高齢者大学「陵の里学園」学園長
男
月
日
様
ふりがな
女
氏
○でかこむ
新学年
名
大学４年生
大学３年生
大学 2 年生
大学 1 年生
○印欄
○
大正
生年月日
昭和
（〒
年
月
日 満（
－
）歳（平成 2７年 4 月 1 日現在）
）
現住所
加古川市
電話番号
（
本人に緊急事
態が発生した
場合の連絡先
）－（
）－（
氏名（
電話（
）
）間柄（
）－（
）
）－（
）
きりとりせん
氷丘高齢者大学「陵の里学園」運営費
領収書
平成 27 年
月
出願者名（出願者で記入してください）
様
金 3,000 円也
但し 氷丘高齢者大学「陵の里学園」運営費（親睦会費 300 円含む）
氷丘高齢者大学「陵の里学園｣学園長
池 本 忠 行
領収印
日