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第１号様式（第５条関係）
藤 沢 市 家 庭 用 電 動 生 ご み 処 理 機 購 入 費 補 助 金 交 付 申 請 書
申請者記入欄
藤　沢　市　長
●●●●年　○月　●日
シャチハタ等，ゴム製の印
鑑は使用しないでください。
〒　２５１ － ８６０１
住所　藤沢市　朝日町１番地の１
訂正する場合は，訂正箇所に
取消線を引き，線の上に訂正
印を押してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ　フジサワ　タロウ
氏名　藤　沢　太　郎　印
電話　０４６６（　２５　）　１１１１
日中連絡がつく番号を記入
してください。
藤沢市家庭用電動生ごみ処理機購入費補助金の交付を次の項目に同意のうえで申請します。
①藤沢市が藤沢市家庭用電動生ごみ処理機購入費補助金交付要綱に基づき市税の納付状況を調査すること
②藤沢市が藤沢市家庭用電動生ごみ処理機購入費補助金交付要綱に基づき住民登録を調査すること
③藤沢市が本申請で得た個人情報を補助金交付決定通知書等の発送及び使用状況等アンケート調査の実施に使用すること
販売店記入欄
指定登録店番号
購
入
店
購 入 機 種
設 置 場 所
□ 自　宅　□ その他（　）
販売金額確認欄
記 入 例
上記の金額で販売することを確認します。　年　月　日
指定登録販売店名
所在地
代表者氏名・印
印
（事務処理欄）
申請者地区
申請者住民登録
□確認済　□その他（　）