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関節疾患
強直性脊椎炎︵ＡＳ︶の
診断と治療
織 田 弘 美
は陰性である。詳細は不明であるが、発症には
特定の遺伝子の関与が示唆されており、欧米白
人におけるＨＬＡ Ｂ 陽性率は約 ％である。
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はじめに
強直性脊椎炎︵ Ankylosing SpondylitisＡＳ︶
は仙腸関節や脊椎・四肢の腱付着部に原因不明
−
の慢性炎症をきたす疾患で、脊椎関節炎
︵
わが国における有病率は０・ ∼０・ ％と推
spon︶の代表的疾患である
︵図①︶
。 定され、欧米の１／ とされているが、これは
dyloarthritis SpA
日本人一般人口におけるＨＬＡ Ｂ 陽性率が
主な症状は脊柱を中心とした身体のこわばり、
27
02
03
腰背部痛、項部痛、四肢の腱・靭帯付着部痛で
０・３∼０・４％と欧米白人の７∼９％︵北欧
27
では ％︶に比べて極めて低いことを反映して
−
20
あり、末梢関節炎を合併することもある。男女
比は３∼４ １と男性に多く、ほとんどが思春
いるためと考えられる。
14
強直に至る症例はまれであり、大部分の症例で
期から 歳までに発症し、 歳代以降に発症す
︵ 竹 様 脊 椎 ︶と
ＡＳ と い え ば bamboo spine
ることはまれである。炎症所見は陽性であるが、 いうイメージが強いが、このような特有の脊柱
リウマトイド因子︵ Rheumatoid FactorＲＦ︶
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①脊椎関節炎の概念
（ASAS（Assessment of SpondyloArthritis international Society）より引用・改変）
は症状は年余にわたって徐々に進行する。しか
し、積極的な治療を行わないと生活の質︵ＱＯ
Ｌ ︶が損なわれ、重篤な日常生活動作︵ＡＤ
Ｌ︶障害をきたすこともある。近年、早期の治
療介入が予後を改善し、生物学的製剤が有効で
あることが明らかになり、欧米ではＡＳの早期
診断、早期治療の重要性が指摘されている。本
稿では、最近のＡＳの診断と治療について概説
する。
ＡＳの診断
これまでＡＳの診断には、１９８４年に作成
された改訂ニューヨーク診断基準︵表②︶が広
く用いられてきた。本基準によれば、診断を確
定するためには、３カ月以上持続する腰背部の
疼痛・こわばり、腰椎の可動域制限、胸郭の拡
張制限のうちいずれか１つと、仙腸関節のＸ線
変化が必須である。しかし、仙腸関節にＸ線変
化が出現するためには発症から５∼ 年かかる
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1)
②改訂ニューヨーク診断基準
（文献１より）
ため、本基準を用いてＡＳの早期診断を行うこ
とはできない。
このため、国際脊椎関節炎評価学会︵ Assess-
ment of Spondyloarthritis International Society
ＡＳＡＳ︶は、体軸性脊椎関節炎︵ Axial SpA
︶
の早期診断を目的として、新しい分類基準︵図
③︶を策定した。これによれば、画像所見によ
る仙腸関節炎と１つ以上の臨床徴候の存在、あ
るいはＨＬＡ Ｂ 陽性と２つ以上の臨床徴候
27
方、ＨＬＡ Ｂ が陽性で臨床徴候が２つ以上
家族歴などが追加された点が大きく異なる。一
−
候、ＣＲＰ上昇やＨＬＡ Ｂ などの検査所見、
、関節炎、腱付着部炎、指趾の
painＩＢＰ ︶
関節炎に加え、ぶどう膜炎、乾癬などの合併徴
と し て 炎 症 性 腰 背 部 痛︵ inflammatory back
像所見としてＭＲＩが採用された点、臨床徴候
の存在で Axial SpA
と診断される。改訂ニュー
ヨーク診断基準と比較すると、仙腸関節炎の画
27
認められれば、仙腸関節炎の画像所見はなくて
27
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2)
−
−
③ ASAS による体軸性の脊椎関節炎の分類基準
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（文献２より）
も診断される点は注意を要する。
40
臨床徴候の中で大きな比重を占めるのがＩＢ
Ｐである。ＡＳＡＳのＩＢＰ診断基準によれば、
①発症年齢 歳未満、②緩徐な発症、③運動で
改善、④安静での改善なし、⑤夜間疼痛の５項
目のうち４項目以上を満たす場合をＩＢＰと定
4)
義している。海外からは、腰痛におけるＩＢＰ
の割合は ％という報告もあり、決してまれな
腰痛ではない。日常臨床においては、主訴とな
るＩＢＰを的確に把握し、その上で仙腸関節の
画像診断と合併症状の探索を行い、炎症所見の
確認を行うのが望ましいと考えられる。
ＡＳの治療
病因が不明なため、現在のところＡＳの根治
療法は存在しないが、疼痛を抑えながら積極的
に体を動かすことにより、疼痛の軽減、脊椎や
ＡＳＡＳとヨーロッパリウマチ学会︵ＥＵＬ
関節の拘縮・強直の抑制が期待できる。
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3)
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④ BASDAI スコアの算出法
以下の６項目について VAS（10cm スケール）で評価し、以下の計算式で算出した値（0∼
10）とする。
BASDAI ＝0.2×〔A+B+C+D+0.5×（E+F）〕
A）疲労感の程度
B）頸部や背部∼腰部または臀部の疼痛の程度
C）上記以外の関節の疼痛・腫脹の程度
D）触れたり押したりした時に感じる疼痛の程度
E）朝のこわばりの程度
F）朝のこわばりの継続時間（0∼120分）
（文献５より）
ＡＲ︶は共同で、ＡＳ治療に関する勧告を発表
している。
①最善の治療は、薬物療法のみならず、非薬物
療法を組み合わせることによって達成され
る。
②疾患の臨床評価は、病歴︵問診票など︶
、ＢＡ
ＳＤＡＩ︵ Bath Ankylosing Spondylitis Disease
鎮痛薬︵ＮＳＡＩＤｓ︶は、疼痛やこわばり
④ＣＯＸ ２阻害薬を含む非ステロイド性消炎
望ましい。
で屋外あるいは水中で行う理学療法がより
であるが、個人で行うよりも指導者のもと
③非薬物療法の基本は患者教育と規則的な運動
て行う。
︶スコア︵表④︶などの臨床パ
Activity Index
ラメータ、血液・尿検査、画像検査を含め
6)
が あ る ＡＳ 患 者 へ の 第 一 選 択 薬 と し て 推 奨
される。
⑤靭帯付着部炎や関節炎が持続する場合は、副
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5)
−
エビデンスはない。
Ｓ に対するステロイド全身投与の有用性の
腎皮質ステロイドの局所注射を考慮する。Ａ
て使用すべきであると考えられる。
行抑制が報告されているので、第一選択薬とし
あるが、ＮＳＡＩＤｓの継続投与は骨病変の進
デンスはないが、末梢関節炎に対しては、症
例によってサラゾスルファピリジンの使用
週後のＡＳＡＳ ％改善率が ・２％であっ
すエビデンスはない。
ＮＦ 阻害薬以外の生物学的製剤の効果を示
高い患者には、ＴＮＦ阻害薬を使用する。Ｔ
⑦従来の治療を行っても持続的に疾患活動性が
以上継続して使用してもコントロール不良︵Ｂ
ガイドラインは、
〝ＮＳＡＩＤ通常量を３カ月
いて、日本リウマチ学会のＴＮＦ阻害療法施行
たと報告されている。ＴＮＦ阻害薬の適応につ
を考慮する。
アダリムマブは、国内の臨床試験において投与
国内でＡＳの適応症を有するＴＮＦ阻害薬は、
⑥脊椎炎に対する抗リウマチ薬の有効性のエビ
アダリムマブとインフリキシマブのみである。
7)
73
考慮する。
障害がある場合は、人工股関節全置換術を
⑧股関節の構造的破壊によって強い痛みや機能
いほど有効性が高いことが確認され、骨化抑制
る。ＴＮＦ阻害薬の治療反応性は罹病期間が短
ＡＳＤＡＩスコアが４以上︶の患者〟としてい
9)
る場合は、脊椎矯正骨切り術を考慮する。Ａ
⑨高度の脊柱変形によってＡＤＬ障害がみられ
いう報告もある。
短いほどＴＮＦ阻害薬投与で骨化を抑制したと
のエビデンスは確立していないが、罹病期間が
10)
Ｓ 患者が急性脊椎損傷を生じた場合は、脊
椎外科医に相談する。
以上が、ＡＳＡＳ／ＥＵＬＡＲ勧告の要点で
11)
36
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(176)
20
8)
12
おわりに
primary
care. Br J Rheumatol, 34, 1074-1077 (1995)
Braun J, et al : 2010 update of the ASAS/EULAR
ＴＮＦ阻害薬の登場により、ＡＳの診断・治
recommendations for the management of ankylosing
療は大きく変貌しつつある。わが国と欧米では
spondylitis. Ann Rheum Dis, 70, 896-904 (2011)
ＨＬＡ Ｂ の頻度が大きく異なるため、この
Garrett S, et al : A new approach to defining disease
部分を考慮した改訂基準を策定することが喫緊
status in ankylosing spondylitis : the Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol, 21,
の課題であると考えられる。
2286-2291 (1994)
︵埼玉医科大学 整形外科 教授︶
Wanders A, et al : Nonsteroidal antiinflammatory drugs
文献
reduce radiographic progression in patients with
ankylosing spondylitis : a randomized clinical trial.
van der Linden S, et al : Evaluation of diagnostic
Arthritis Rheum, 52, 1756-1765 (2005)
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Kobayashi S, et al : A multicenter, open-label, efficacy,
modification of the New York criteria. Arthritis
pharmacokinetic, and safety study of adalimumab in
Rheum, 27, 361-368 (1984)
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van der Heijde D, et al : 2010 Update of the interRheumatol, 22, 589-597 (2012)
national ASAS recommendations for the use of anti日本リウマチ学会 強直性脊椎炎︵ＡＳ︶に対する
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ＴＮＦ阻害療法施行ガイドライン︵２０１０年 月
Ann Rheum Dis, 70, 905-908 (2011)
改訂版︶
Sieper J, et al : New criteria for inflammatory back pain
http://www.ryumachi-jp.com/info/guideline_
in patients with chronic back pain : a real patient AS_101124.html
exercise by experts from the Assessment of
Rudwaleit M, et al : Prediction of a major clinical
SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann
response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha
Rheum Dis, 68, 784-788 (2009)
blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis,
Underwood MR, Dawes P : Inflammatory back pain in
(177)
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4)
−
27
10
63, 665-670 (2004)
Nigil H, et al : The Impact of TNF-inhibitors on
radiographic progression in Ankylosing Spondylitis.
Arthritis Rheum, 65, 2645-2654 (2013)
11)
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