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様式第１－３号－(1)
農地法第５条の規定による許可申請書
平成
結城市農業委員会会長
年
月
日
殿
譲受人
氏名
印
氏名
印
（借受人）
譲渡人
（貸付人）
下記によって，農地（採草放牧地）を転用する目的で「
」したいので，農地法第５条の規
定により許可を申請します。
記
１ 当事者の氏名及び住所等
ふ
氏
り
（名
が
な
名
称）
年齢
住
職業
所
備
（所 在 地）
考
譲 受 人
（借受人）
電話
譲 渡 人
（貸付人）
２ 用
電話
途
３ 許可を受けようとする土地の表示等
土地の所在及び地番
大
字
字
地目
地 番
登記
現況
面 積
(㎡)
利用状況
所 有 者
(10ａ当普
備考
(耕作者)
通収穫高)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
様式第１－３号－(2)
４ 転用計画
(1) 転用事由の詳細
譲受人（借受人）事由
譲渡人（貸付人）事由
(2) 転用の時期
(3) 転用の目的に
工事着手 平成
年
月
日
事業又は施設の操業又は利用期間
工事完了 平成
年
月
日
平成
建築物(工作物)
係る事業又は施
の名称及び構造
設の概要
年
月
建築物の総
１棟の建築
総建築面積
棟 数 (工 作
面 積 (工 作
(工 作 物 の
物の総数)
物の面積)
総面積)
日から
所要面積
年間
備 考
５ 権利を移転(設定)しようとする契約の内容
・売買
平成
年
月
・賃貸借
㎡当り（年額）
日契約 （㎡当り
円
円×
㎡＝
・贈 与
円）
・使用貸借
６ 資金調達についての計画
(1) 調達内訳
(2) 必要資金
・自己資金
円
・借 入 金
円
合
計
円
・用地代
円
・建築費
円
・造成費
円
・その他
円
合 計
円
７ 転用することによって生ずる付近の土地，作物，家畜等の被害の有無及び防施設の概要
(1) 取
水
施
設
□上水道
□井戸
(2) 雨 水 排 水 処 理
□敷地内処理
□下水道
(3) 雑排水処理施設
□浄化槽処理後敷地内処理
□公共下水道
(4) 汚 水 処 理 施 設
(5) 道
(6) そ
路
の
□排水路（放流）
□浄化槽処理後放流
□その他（
□浄化槽処理後敷地内処理
□公共下水道
□その他（
□公道
□私道
他
８ その他参考となるべき事項（他法令の申請状況等）
）
□浄化槽処理後放流
）
□その他（
）