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浦安市麻しん・風しん予防接種申請書
年
浦安市長
月
日
様
私は、浦安市麻しん・風しん予防接種事業実施要綱第２条に規定する対象者
に該当し、麻しん風しん混合ワクチン（ＭＲワクチン）の予防接種を受けたい
ので、浦安市麻しん・風しん予防接種事業実施要綱第４条の規定により、次の
とおり申請します。
１
申請者（予防接種を受ける方）
氏
名
性別
生年月日
昭和・平成
住
浦安市
所
連絡先電話番号
２
参考
（
年
男・女
月
日
）
申請区分（いずれかを○で囲んでください。）
(1)
妊娠を予定し、又は希望している女性
(2)
(1)に掲げる女性の夫又は妊娠している女性の夫
浦安市麻しん・風しん予防接種事業実施要綱第２条
本 市 に 居 住 し 、 か つ 、 本 市 の 住 民 基 本 台 帳 に 記 録 さ れ て い る 18歳 以 上 の 次 に 掲 げ る 方 で 、 麻 し ん 若
しくは風しんの予防接種を受けたことがなく、かつ、当該受けたことがない予防接種に係る疾病にり
患したことがないもの又は麻しん若しくは風しんの抗体価が低下していると思われるものに対し、浦
安市麻しん・風しん予防接種を行うものとする。
(1) 妊 娠 を 予 定 し 、 又 は 希 望 し て い る 女 性
(2) 前 号 に 掲 げ る 女 性 の 夫 又 は 妊 娠 し て い る 女 性 の 夫