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年　月　日
武蔵野プレイス登録市民活動団体登録【変更・取消】届
公益財団法人武蔵野生涯学習振興事業団殿
フリガナ
団体名
申請者
代表者・連絡担当者　氏名
代表者・連絡担当者　住所
代表者・連絡担当者　電話番号
※法人格を有する団体は、法人格の種類を含めて、正式名称を記載してください。
武蔵野プレイス登録市民活動団体登録の変更・取消を下記のとおり届出いたします。
記
※【変更】変更箇所のみ記入してください。【取消】団体名のみ記入してください。
団体名
住所
団
設立年月日
体
情
電話番号
報
〒
年　月　日
（　）
ファックス番号
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ファックス番号
（　）
ファックス番号
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メールアドレス
http://
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代 氏名
表
者 住所
情
報 電話番号
連
絡
担
当
者
情
報
氏名
フリガナ
〒
（　）
フリガナ
住所
〒
電話番号
（　）
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【活動分野】
【活動内容】
【主な活動場所】
【活動頻度】
受付者
係員
主任
係長
課長