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（様式１）
平成
年
月
日
応募申請書
堺 市 長 様
住
所
団体名称
代表者職氏 名
㊞
（担当者名
）
（連絡先
）
平成２７年度 堺市育児支援ヘルパー派遣事業登録事業者 について、以下のとおり関係書類を添え
て応募します。
記
１ 同意書（様式２）
２ 国税の納税証明書 又は 誓約書（様式３）
３ 定款、寄附行為又はこれらに類する書類（任意様式）
４ 役員名簿（任意様式）※氏名・よみがな・生年月日を記載したもの
５ 事業実施体制確約書（様式４）
６ 指定書の写し 又は 実績報告書（任意様式）
《事業所情報》
事業所名
※事業所が貴法人(社)名と同じ場合は、法人(社)名を記入ください。
事業所区分
（いずれかに○を
付けてください。
）
介護保険法第 41 条第 1 項に規定する指定居宅サービス事業者
※指定書(写)を提出してください。
上記指定居宅サービス事業者と同等の援助が提供できる者
※実績報告書(任意様式)を提出してください。
登録事業者種別
（希望する種別に○
を付けてください。
）
※要支援家庭派遣の場合は、
「一般家定派遣」にも必ず○を付けてください。
一般家庭派遣
・
要支援家庭派遣