書式 健康診断書
健 康 診 断 書 受付番号 （秋草学園短期大学用） ※ 幼稚園免許特例講座履修生 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 性 氏 別 名 〒 生年 男・女 年 月日 月 日 － 現 住 所 電話（ 高等学校 最終学歴 学部 断 事 身体計測 身長 ㎝ 体重 ㎏ － 科 大学 診 視 ） 学科 項 胸部レントゲン検査 年 月 日撮影（直接・間接） 平成 力 右 ・ （矯正 ・ ） 左 ・ （矯正 ・ ） 聴 力 右 正 常 ・ 異 常 左 正 常 ・ 異 常 所 見 正 常 ・ 異 常 主な既往症 入学後健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容 その他特記事項 上記のとおり診断します。 平成 年 月 日 住所（所在地） 医療機関名 医師の氏名 ㊞
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