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平成27年度　伊那市総合型地域スポーツクラブ
加　入　区　分
A会員登録用紙
受　付　番　号
―
（旧）
（クラブ記入欄）
加入日
平成
年
月
日
氏
名
生　年　月　日
年
性別
年　齢
月
日
満
歳
住　所
〒
電　話　番　号
携帯電話（緊急連絡先）
ＦＡＸ
メールアドレス
学　校　・　職　場
学　年
加　入　団　体
A講座
保　護　者　氏　名
保　護　者　連　絡　先
※20歳未満の方は保護者氏名と連絡先を必ず記入してください。
講　座　名
講座番号
講座受講料
項　目　（　保　険　料　込　）
一般　（Ｃ区分）
一般 65歳以上（Ｂ区分）
年会費
高校生　（Ｃ区分）
（保険込）
子ども　（Ａ1区分）
講座番号
単　価
講　座　名
数　量
講座受講料
金　額
¥10,000
円
¥9,000
円
¥7,000
円
¥5,000
円
家族割引
円
年間受講料 年間受講料（合計）
消耗品
円
卓球￥500　硬式テニス￥1,000　ソフトテニス￥1,500
合　計
円
円
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個人情報は、法令等に定められた場合を除き第三者に開示又は提供することは致しません。
但し、利用目的を達成するために必要な範囲内で、業務委託先に個人情報を委託（提供）する場合がございます。
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氏名