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斡　旋　品　委　託　申　込　書
承諾書兼斡旋品委託販売受領証
斡旋委託受付番号
ページNO
氏　名
(
電話番号
住所
11
)
携帯番号
搬入申込日
年
月
日
展示期間最終日
年
月
日
未販売引取日
年
月
日
八王子市
現金受取か銀行振込か何れかを○で囲んでください。
振込手数料は委託者本人の負担となります。
受取方法
現金
銀行振込
受付品番
斡旋委託品名
重量(Kg) 委託保証金
斡旋価格
市民委託保証金
市民委託斡旋価格
市民委託手数料
銀行
普通
NO
委託手数料 委託精算金額
販売日
精算可能日
R
C
A
1
2
3
4
5
(＋
( +
)
)
(-
)
以上の金額正に受領致しました
円　氏名
年
月
承諾書
印
① 商品搬入を申込後、十分な管理の下、展示期間内に管理者側の責によらない
破損等が見受けられた場合の責任は申込者本人であることに同意します。
② 展示期間内に販売に至らなかった場合には期限後１０日以内に
引取ることに同意します。
受付担当者
以上のことを承諾の上申し込みます。
年　月　日
以上のことを承諾の上、申込み、搬入いたします。
八王子市北野余熱利用センター
指定管理者リサイクル市場
氏名
日
印
042-645-0150