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土地区画整理事業　証明・閲覧・謄写　申請書
◎ 太わくの中を記載してください。
郡　山　市　長
申
請
者
地
区
平 成
年
月
日
住 所
ＴＥＬ
（
）
フリガナ
氏 名
㊞
□ 荒井北井　□ 郡山南拠点　□ 徳定　□ 伊賀河原　□ 中谷地　□ 富田第二　□　大町
証 明
申
請
内
容
□ 仮換地指定等証明
（
街区
号 ）
通
□ 底地証明
（
街区
号 ）
通
□ 保留地証明
（
街区
号 ）
通
□ 保留地仮契約証明
（
街区
号 ）
通
□ 道路幅員証明
（
街区
号 ）
通
□ 家屋等移転又は除却証明
（
街区
号 ）
通
□ 家屋等移転又は除却補償証明
（
街区
号 ）
通
□ 重ね図に基づいて作成された証明
（
街区
号 ）
通
□ その他の証明
（
）
通
□ その他
（
）
□ 仮換地図
（
街区
号 ）
枚
□ 保留地権利登録台帳
（
街区
号 ）
枚
□ その他
（
）
枚
□ 仮換地図
閲 覧
謄 写
（複写）
□ 保留地権利登録台帳
書 添 □ 底地証明 → 公図（不動産登記法第14条の地図又は地図に準ずる図面の写し）
類 付 □ 保留地仮契約証明等 → 受任者＝委任状＋委任者の印鑑証明
確
認
欄
□ 運転免許証　□ 健康保険証　□ 納税通知書　□ 年金手帳
取
扱
者
処理欄
□ パスポート　□ 住民基本台帳カード（写真入）
□ 障害者手帳　□ その他（　）
㊞
証明
閲覧
複写
合計
手　数　料
250 ×
＝
250 ×
＝
×
＝
円