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記入 日
年
月
カイザースジュニア アイスホッケークラブ体験申込書・誓約書
体験 に際 しましては、施設管理 責任者及 び 指導者 の指示 に従 い 、自己の責任 にお いて行動する
ものとし、万一 、事故・傷害等 が発 生してもクラブ及び指導者 に対 し、一切 の損害賠償を請求 しないこ
とを誓約 いたします。
体験希望 日
※
月
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日
体験 は入 会を前提 に、lヶ 月 (4回 )参 加 できます。
ふりがな
本 人 氏名
生年 月 日
西暦
月
年
日
年齢
歳
学校・保 育・幼稚園名
饗L男 暉
男
女
年生
学年
ふ りかな
保護者氏名
電話番 号
一
Ｔ
住所
自宅
携帯
:
:
FAX
緊急連絡先
メール アドレス
(勤 務先 の電話番号等 )
アメール
キャリ
PCメ ール
入構 車 両番 号
車種
車種名
:
色
:
運転者氏名
個人情報の取り扱いについて】
【
カイザ ースジュニア・アイスホッケー クラブ体験 申込 の際 にご記入 いただいた個人情報は、クラブ の実施
運営・各種連絡及 び案 内のみに使用 し、その他 の 目的 では使用 いたしません。
カイザースジュニア・アイスホツタークラブ (目 西大学アイスアリーナ内)
〒569-1095大 阪府高槻市霊仙寺町 関西大学 高槻キャンパス
TEL 072-690-2508 FAX 072-690-2509