平成27年4月26日執行富士市議会議員選挙 不在者投票宣誓書兼投票;pdf
不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 投票用紙等交付請求書 私は、平成２７年４月２６日執行の 富士市議会議員選挙 の当日、下記の事由 に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかの番号に○を付けてください。 仕 事 等 による場合 外出・旅行等 による場合 病 気 等 による場合 １ ２ ３ 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚 葬祭、その他に従事 用事又はレジャー等のため、他の市区町村又は 投票区外に外出・旅行・滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 上記の記載が真実に相違ないことを宣誓し、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒 を請求します。 太枠の中を記入してください。 請 求 日 平成 ２７ 年 氏 生 月 日 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 〒 － 投票用紙等の 郵 送 先 連絡先電話番号 選挙人名簿に記載 富士市 されている住所 （宛先）富士市選挙管理委員会委員長 年 月 日 記 載 例 不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 投票用紙等交付請求書 私は、平成２７年４月２６日執行の 富士市議会議員選挙 の当日、下記の事由 ①該当する番号に○をつけてください に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかの番号に○を付けてください。 仕 事 等 による場合 外出・旅行等 による場合 病 気 等 による場合 １ ２ ３ 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚 葬祭、その他に従事 用事又はレジャー等のため、他の市区町村又は 投票区外に外出・旅行・滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 上記の記載が真実に相違ないことを宣誓し、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒 を請求します。 ②請求日、氏名、生年月日、投票用紙の郵送先、 連絡先電話番号、選挙人名簿に記載されている住 所を記入してください 太枠の中を記入してください。 請 求 日 平成 ２７ 年 ×× 氏 生 名 年 月 ○○ 月 ×× 日 ○○ 日 明治・大正・昭和・平成 ×× 年 ×× 月 〒○○○－×××× 投票用紙等の 郵 送 先 ○○県△△市××1 丁目××番地 連絡先電話番号 ○○○○－××－△△△△ 選挙人名簿に記載 されている住所 富士市○○○××番地の×× ○○マンション （宛先）富士市選挙管理委員会委員長 ××号 ×× 日
© Copyright 2024