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帝京科学大学柔道クラブ 入会申込書 帝京科学大学柔道クラブ 殿 平成 年 月 日 私は、貴学柔道クラブに入会したく、入会申込書を提出いたしますのでご許 可をいただきますようお願いいたします。入会の際は、会則をよく読み、練習 中の負傷、その他の事故については親権者において、その責に任じます。入会 時にスポーツ傷害保険に加入し、万一、事故等が発生した場合の責任は、スポ ーツ傷害保険の限りであることに同意致します。 １、本人 （ふりがな） 氏 名 男・女 生年月日 平成 年 月 日生 学 校 名 学年 ２、親権者の承諾 続 柄 （ふりがな） 氏 名 印 （以下クラブ記入欄） 申込受理年月日 平成 年 月 日 確認者 印 保険加入年月日 平成 年 月 日 確認者 印 退会年月日 平成 年 月 日 確認者 印
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