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※受付期限間際の郵送による申込みは、期限まで（6/23まで）に届か
ない場合も考えられますので、直接持参いただくようお願いします。
別記様式第１号（第６条関係）
年　月　日
特定優良賃貸住宅型区民住宅使用申込書
文京区長　殿
私は、文京区特定優良賃貸住宅型区民住宅条例に基づく区民住宅を使用したいので、申し込みます。
抽選番号
※
※印欄は記入しないでください。
フ　リ　ガ　ナ
申　込
氏 名
現
所
者
勤
住
務
先
受付番号
※
生年
月日
〒
電話番号 （ 自 宅 ）
〒
電話番号
年　月　日
（　歳）
（携帯）
名
勤務先所在地
住所
氏名
文京区外にお住まいの方で､文京区に１親等の親族がお住まいの方は､ その親族の氏名､ 住所を記入してください。
文京区　丁目　番　号
入居を希望する世帯員
氏　名
続柄
申込者本人
本人
税扶養
（○で囲
む。
）
生年月日
（満年齢）
総収入額
（税込み）
所得金額
（計算後の額）
パンフレット10～11
ページの区分番号
（○で囲む）
円
１・２・３・４
５・６・７・８
年　月　日
（　歳）
有・無
円
１・２・３・４
５・６・７・８
年　月　日
（　歳）
有・無
円
１・２・３・４
５・６・７・８
年　月　日
（　歳）
有・無
円
１・２・３・４
５・６・７・８
年　月　日
（　歳）
有・無
円
１・２・３・４
５・６・７・８
遠隔地扶養親族の数
人
世帯所得合計
円
A
あなたと入居を希望する親族の中で特別控除を受ける人がいる場合は、下欄に記入してください。
氏名
老人扶養親族
特定扶養親族
寡婦（夫）
障害者
特別障害者
障害の程度
種　級 度
額
B ①　３８０，０００円　×　人＝　円
その他の控除の合計金額
B ②　円
控 除 後 の 世 帯 所 得
C 親
族
控
除
の
円
世帯の所得月額
D 円
備考　「遠隔地扶養親族」とは、区民住宅に入居していないが入居者の所得税法上の扶養親族となっている方です。
※　パンフレット13ページの計算で算出した結果を（Ａ）
、
（Ｂ）
、
（Ｃ）
、
（Ｄ）へそれぞれ記入してください。
（世帯の所得月額が、200,000～601,000円までの方のみ、申込資格があります。
）
申込みに当たっては、以下の事項を誓約し、又は同意します。
１　この申込書の記載内容が事実と相違するとき又は申込者（同居しようとする者を含む。以下「申込者等」と
いう。
）が暴力団員であるときは、使用予定者の決定又は使用の許可を取り消されても異議がないこと。
２　使用の許可を受けた後に、申込者等が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すこと。
３　申込者等が暴力団員であるか否かを確認するため、警視庁へ照会がなされること。
申込者氏名　（裏面も記入してください。）
住宅状況に関する申告書
１　あなたが現在お住まいの住宅について、記入してください。
⑴　同居者数（申込者を含む。
）
人
⑵　住宅の種類（○を付ける。
）
ア　持ち家　イ　親兄弟の家　ウ　借家　エ　民間アパ－ト
オ　社宅・寮　カ　旧公団・公社
（一般賃貸）
キ　都営住宅　ク　その他（　）
⑶　住宅の広さ　㎡
間取り　（例　２ＤＫ）
家　賃　円
共益費　円
（共益費が家賃に含まれており金額が不明の場合は、家賃のみ記入してください。
）
２　申込者及び入居を希望する親族の中に土地、家屋所有者が、
ア　いる。　イ　いない。
３　所有する土地、家屋の状況（土地、家屋所有者がいる場合にのみ記入してください。
）
⑴　所有者の氏名
⑵　土地、家屋の所在地　⑶　現在の使用状況　（例　賃貸中、更地など）
アンケート
Ｑ１　今回募集する区民住宅及び区立住宅のうち、入居を希望する特定の住宅があり
ますか（１つだけ○印をつけてください。
）
１　どの住宅でもよい
２　希望する住宅がある
Ｑ２　Ｑ２で２に○をつけた方に伺います。あなたが入居を希望する住宅は（複数回
答可）
１　サニーメゾン本郷　２　カサ・フェリチェ本郷　３　ヒルモント本郷
４　本駒ヒルズ　５　ファーストヒルズ飯田橋　６　サンライト小石川21