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きょなんヒルズマラソン 「千葉駅発」直行バス参加申込書
第６回
参加者名 ①
住 所（〒）
印
席 数③
フリガナ
性 別②
申込日：201５年 月 日 男・女
席
（〒 - ）
ビ ル 名④
ＴＥＬ：⑤
※必ず記入して下さい。
自 宅
携 帯
その他
- -
自 宅
携 帯
その他
- -
連絡可能な時間 ⑥
∼ まで
Ｅ-ｍａｉｌ⑦
※必ず記入して下さい。
当日連絡先 ⑧
※必ず記入して下さい。
※当日以外は
連絡は致しません。
直行バス料金 ３,7００円 ( 1 名 様）
（入浴とご休憩施設込）
振込先名
( 料金）
※振込手数料は申込者負担となります。
三菱東京ＵＦＪ銀行 浜松町支店
（普）店番 558 口座番号 4501199
株式会社 エフ・ティ・アド 鋸南クロススポーツクラブ 広報担当：福原 兼延
お問合せは
東京事務所：〒105-0012 東京都港区芝大門 1-15-5 303 号室
ＴＥＬ：03-5472-7876 ＦＡＸ：03-4333-0858
メールアドレス：[email protected]
受 付 時 間：月曜日∼金曜日（10：00 ∼ 16：00 祝祭日を除く）
◆ 事務局確認欄〔ここには記入しないで下さい。〕
・備 考 確認印
201５年 月 日