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平成２６年度 ３人乗り（幼児２人同乗用）自転車貸出事業
新　規
申請書
更　新
平成　２６　年　○○　月　○○　日　朝霞市社会福祉協議会会長　あて
３人乗り（幼児２人同乗用）自転車の貸出を受けたいので、下記のとおり申請します。
ふりがな
申　請　者
しゃきょう はなこ
申請者名
社協　花子
住所
朝霞市大字浜崎５１－１
連絡先
自宅電話（　048　）　486　－　2479
携帯電話（　090　）　○○○　－　○○○○
ふりがな
お子様の名前
しゃきょう たろう
社協　太郎
平成○○年○○月○○日生まれ　（　○　歳）
ふりがな
同乗者
お子様の名前
しゃきょう いちろう
社協　一郎
平成○○年○○月○○日生まれ　（　○　歳）
ふりがな
H25.8.1～H26.7.31の期間内
に子どもが6歳になる場合は、
誕生月の末日が期間満了日
平成　年　月　日生まれ　（　歳）
となります。
平成　２６　年　８　月　１　日　～　平成　２７　年　７　月　３１　日
お子様の名前
申込み期間
１　申込者の住所・氏名・年齢
□運転免許証のコピー　□健康保険証のコピー
の確認できるもの
添付書類
添付書類は申請者と子
２　お子様の氏名・年齢等が □住民票のコピー　□その他（　）
ども、それぞれ確認で
確認できるもの
きるものが必要です。
キャンセル待ち
キャンセル待ちの登録期間は
登録する　・　登録しない
名簿登録
平成２6年８月１日～平成２７年６月３０日
朝霞市社会福祉協議会
同意する　・　同意しない
３人乗り自転車貸出事業運営要綱の内容に
１．□　自宅　□マンション等駐輪スペース　□その他
（簡単な図面）
２．□　屋根あり　□自転車カバーを使用
要綱の同意箇所は必ず記入して下さい。
自転車の保管場所
＊上記記載の個人情報については「３人乗り自転車貸出事業」の目的以外には使用しません
申込み先
社会福祉法人　朝霞市社会福祉協議会
朝霞市大字浜崎５１－１
℡０４８（４８６）２４７９