小児鎮静の特徴
小児鎮静の特徴 澤田奈実 • なぜ、小児は 体重あたりの投与量が 多く必要なのだろうか？ • 非挿管時には 何に注意したら良いのだろうか？ どんな薬剤を使用したらいいのだろうか？ • 挿管時に長期使用が予測される時の薬剤 は何を選択したら良いのだろうか？ • なぜ、小児は 体重あたりの投与量が 多く必要なのだろうか？ 薬物動態が大きく関わっている 未熟性がゆえに 充分な鎮静が得られていても 突発的な体動・首振り運動がある 薬物動態 60 % 全体液 : 60 % 細胞内液 (ICF) : 40 % 20% 5% 組織液 : 15 % 血液 + リンパ液 : 5 % 細胞外液 (ECF) : 20 % 薬物動態 ① 分布容積 (vlume of distribution) ② 全身クリアランス (Cltot) ③ 半減期 (t ½) 60 % 全体液 : 60 % 細胞内液 (ICF) : 40 % 20% 5% 組織液 : 15 % 血液 + リンパ液 : 5 % 細胞外液 (ECF) : 20 % 薬物動態 - 分布容積 蛋白結合能 高い ① 分布容積 (volume of distribution:Vd) 単位: L 20 % どれだけの体液に分散したか 5% 3 L : 血漿容量の相当 20 % 12 L : 細胞外液に相当 5% 36 L : 全体液量に相当 Vd が大きい薬剤ほど 20 % 5% 血中濃度をあげるためには 蛋白結合能 低い たくさんの投与量を要する 薬物動態 - 分布容積 - 80 % 75 % 60 % 45 % 45 % 30 % 9% 8% 7.5 % 新生児 乳児 幼児 細胞外液量が多い 蛋白結合能が低い →体重あたりの薬剤投与量が多い Vdが大きい薬剤 チオペンタール プロポフォール ロクロニウム(Rエスラックス） 薬物動態 - クリアランスと半減期 - 全身クリアランス＝肝クリアランス + 腎クリアランス ※半減期はクリアランスが悪ければ長くなる 肝クリアランス チトクロームP-450 活性が低い : 成人レベルに達するには6ヶ月〜数年を要する チトクロームP-450 が関連して代謝される薬剤 ジアゼパム バルビツレート 腎クリアランス 新生児GFR : 50 %前後 その後、1歳にかけて成人と同等となる 未熟性 • 言う事を聞いてくれない • 充分な鎮静がかかっていても、 突発的な体動がある 首振り運動がある →体幹抑制がいる →頭部固定がいる 頸部の進展や左右首振りで挿管チューブは容易に抜ける 頸部の屈曲で容易に片肺挿管となる 安全なチューブ管理のために深い鎮静を要する • なぜ、小児は 体重あたりの投与量が 多く必要なのだろうか？ • 非挿管時には 何に注意したら良いのだろうか？ どんな薬剤を使用したらいいのだろうか？ • 挿管時に長期使用が予測される時の薬剤 は何を選択したら良いのだろうか？ モニタリング 小児は呼吸トラブルが最も多い 呼吸管理に精通し充分な注意を払う必要がある 上気道狭窄や呼吸停止をいち早く察知出来るものは EtCO2モニターである SpO2 が低下する前に気付かなければならない 検査室（特にMRI室）でモニタリングが不十分な場合は 最低限、胸郭挙上を目視で観察する必要がある 非挿管時の薬剤選択 ① 抱水クロラール 適応：不眠症、検査時の鎮静 (CTやMRIなどの画像検査、脳波や心エコーなどの生理検査) 作用機序：GABA受容体に作用しCl チャネルを開放 副作用：健康小児では呼吸抑制は尐ない 投与方法：検査の30分前に投与 モニタリング：覚醒確認出来たら終了 トリクロールシロップ10% ：内服薬 初回投与 0.5〜1.0 ml/kg/dose 最大量 20ml 追加投与 初回投与量の半量 追加は１回まで エスクレ :坐薬 初回投与 70mg/kg/dose 最大量 2g 追加投与 初回投与量の半量 追加は１回まで 非挿管時の薬剤選択 ② ミダゾラム（短時間作用型のベンゾジアゼピン） 適応：麻酔導入、検査時の鎮静 作用機序：GABA のベンゾジアゼピン受容体に作用しGABA 作用増強 作用：鎮静、抗不安、筋弛緩（鎮痛作用はない） 使用方法：ミダゾラム1A(10mg/2ml) + 生食 8ml 5倍希釈 投与量：0.1〜0.2mg/kg/dose ずつ 総投与量 0.6mg/kg を超えない 副作用：呼吸抑制がある、興奮 経験的にミダゾラム単独で充分な鎮静を得る事は困難 特にMRI など長時間不動化が望ましい検査には向かない 非挿管時の薬剤選択 ③ ケタラール(麻薬扱い) 適応：麻酔導入、検査時の鎮静、熱傷処置時の鎮痛 作用機序：NMDA 受容体に作用 作用：鎮静、鎮痛、脈拍上昇、血圧上昇 禁忌：頭蓋内圧亢進 投与量：1〜2 mg/kg/dose(0.1〜0.2 ml/kg/dose) ずつ 副作用：不随意運動が出る、悪夢を見る 循環不安定は場合に使用しやすい 充分な鎮静下でも動くため、不動化が望ましい検査には向 かない 非挿管時の薬剤選択 ④ デクスメデトミジン 適応：麻酔中・人工呼吸中または人工呼吸器離脱後の鎮静 非挿管下での局所麻酔薬併用による処置時の鎮静 作用機序：α2 アドレナリン受容体アゴニスト 作用：鎮静、鎮痛(弱い) 投与量： 初回投与：0.6 μg/kg 10分かけて投与 維持持続投与: 0.1〜0.9 μg/kg/hr 副作用：血圧低下、徐脈、冠動脈攣縮、呼吸抑制が尐ない 本邦では小児への使用は経験が尐なく適応がない 使用報告は多数あるが、長期間の使用は尐ない • なぜ、小児は 体重あたりの投与量が 多く必要なのだろうか？ • 挿管時に長期使用が予測される時の薬剤 は何を選択したら良いのだろうか？ 挿管時の薬剤選択 鎮静 ミダゾラム 投与量：1〜2 μg/kg/hr （1ml/hr=0.06mg/kg/hr） Bolus 投与 : 2μg/kg 副作用：長時間使用した場合、中止後に離脱症候群を来す デクスメデトミジン 原則、抜管前日に切り替えて呼吸抑制の有無の評価を行う ミダゾラムで鎮静不十分な場合に検討するが、 小児での長期間使用経験は尐ないため慎重投与 挿管時の薬剤選択 鎮痛 フェンタニル 作用機序：μ受容体選択的アゴニスト 特徴：作用発現が早く、クリアランスも良い 投与量：0.5〜5.0 μg/kg/hr （1 ml/hr=0.5 μg/kg/hr） Bolus 投与 : 0.5 μg/kg 副作用：脂溶性が高く脂肪に蓄積しやすいため、 長時間使用した場合は効果が遷延する 抜管前は無呼吸発作の有無を充分に評価する ※ iv-PCA 投与量：1.0〜2.0 μg/kg/hr 尐量でも呼吸抑制が出る事がある 疼痛がない場合は過量投与となるため注意が必要 挿管時の薬剤選択 成人と違い尐量フェンタニルでは充分な鎮静が得られない 原則、鎮静薬 ミダゾラム + 鎮痛薬 フェンタニルの相乗効果を必要とする 長期使用が予測される場合は ミダゾラム（短時間作用型）は下記薬剤に切り替える ① セルシン（長時間作用型） 2mg/kg/day ② フェノバール（長時間作用型） 5mg/kg/day まとめ 薬剤選択は成人と大きく代わりはない 特徴は 分布容積が大きい 成熟には個人差があり、予測はつきにくい クリアランスが悪い 呼吸障害を起こしやすい 最も大事な事は モニタリングと、気道確保が出来る準備をする事 医療安全上、持続投与薬剤の溶解方法は統一するべき （投与速度で投与量が分かるため） 参考文献 R. S. Holzman : 「小児の麻酔」 メディカル・サイエンス・インターナショナル社出版 W. E. Hurford : 「MGH麻酔の手引き」(第6版) メディカル・サイエンス・インターナショナル社出版 麻酔科学会 : 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第3版 R. Miller : Miller’s Anesthesia 6 th edition S.M.Donn : Clinical pharmacology of midazolam in neonates and children. Int J Pediatr 2014;309342 F.F.Carrion :Withdrawal syndrome in the pediatric intensive care unit. Med Intensiva 2013;37(2):67-74
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