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第12回ChanengeSpirit「操」∼emishi∼（2014／07／13）
募集要項
2014年 07月13日（日）
11時00分選手集合■計量・ルールミーティング 12時00分試合開始
TenCloverGym本部：浜松市東区有玉北町2186−1眼鏡市場ビル2F
Aクラス（中学生以上）
一試合時間
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キッズクラス（中学生まで）
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男子裸、女子上着着用
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原則キックパンツとしますが、金具、ポケットのついていないハーフパンツは可とします。上半身は原則
男子は裸、女子は襟、ボタンの付いていないシャツ、ラッシュガード、タンクトップを可とします。
※入れ墨等が見られたくない方は着衣を認めます。
4・000円 ※本人の都合でキャンセルとなった場合は返金致しません。
スポーツ安全保険は各ジム1道場でご加入の上、お申し込みをお願い致します。
申込み方法 申込書と参加費をまとめて代表者様からTen蝕㈹rGym事務局までご送付下さい。
申込締切日 2014年07月5日（土）必着
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グローブ・ヘッドギア・すねサポータ岬・膝サポーターは主催者で用意致します。
ファールカップ、アブメントガード（女子）、マウスピースは各自でご用意下さい。
送付先 TenCloverGym事務局 〒431−3126 静岡県浜松市東区有玉台4−4−6
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第12回ChanengeSpirit「縁」∼emishi∼（2014／07／13）
誓約書兼 申込書
私は本大会のルール及び規約を遵守し、正々堂々と試合することを誓います。また、スポーツ保険に加
入した上で参加をし、試合中にいかなる事故（負傷または死亡、後遺症など）が生じても主催者に対し
責任を追及しないことをここに誓約致します。
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所属ジム 慶知 石川遭埼
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本人署名
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住所〒
本人連絡先
生年月日（西暦） 年 月 日 （現在 歳）
血液型 型
構え【オーソドックス・サウスポー】
身長 cm 通常体重 kg 性別【男・女】
※選手が未成年の場合は保護者のサインが必要になります。
保護者連絡先
保護者サイン 印
※キッズクラスは【通常休ま】と身長、経験を基にマッチメイクをします。計量時にご申請浸いた【通常体重】より1毎オー
バーしている場合は減点1からのスタートとなります。正確に計測をし、ゆとりをもってご申請月臥、ます。
希望欄に0をして下さい。
クラス
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※希望に合う選手がいない壌合は2RDとなります。
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キッズ通常体重（ kg巨−53短・−58・kg・−82kg嘉一67短・−72毎・キ72kg
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※可能な場合、試合間を30分以上空けます
代表者サイン 易．〃
代表者連絡先 TEbFAX鵬62−95−1077
【格闘技暦】 ※過小申亀は絶対にしないで下さい。
キックボクシング 年 ヶ月 戦 勝 敗 分
ボクシング（プロ・アマ） 年
ヶ月 戦 勝 敗 分
グローブ空手 年 ヶ月
戦 勝 敗 分
空手 年 ヶ月
戦 勝 敗 分
その他武道（ ）
年 ヶ月 戦 勝 敗 分
大会参加費 4．000円 本人都合によるキャンセルに関しては返金は致しません。
スポーツ保険 加入済み ロ 未加入□
申込み方法 申込書と参加費をまとめて代表者様から下記住所までご送付下さい。
TenCloverGym 〒43l−3126 静岡県浜松市東区有玉台4−4−6
申込締切日 2014年03月29日（土）必着
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