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整理番号
杉並区非常勤職員（心理技術）採用選考申込書
嘱託員
採用区分
職種
氏
名
昭和・平成
年
月
（平成２７年１月１日現在
生年月日
ふりがな
心理技術
性 別
ふりがな
写
日生まれ
歳）
－
〒
TEL
（郵送先） （
否
連 絡 先
①
（
）
－
）
－
携帯電話等
（
学
学 校 名
（
学部学科名
歴
その前
勤務先名称
勤務内容
在
－
）
－
学
期
年
月
から
卒
年中退
昭和・平成
年
月
まで
卒見込
年在学
昭和・平成
年
月
から
卒
年中退
昭和・平成
年
月
まで
卒見込
年在学
雇用形態
職
アルバイト・その他
在職期間
歴（就職順に記入）
アルバイト・その他
アルバイト・その他
アルバイト・その他
実施機関
年
年
月（
月（
～S・H
月（
月）
年
月）
年
月）
年
月）
年
月）
月
月（
月
年
取
年
月
年
年
月）
月
年
年
年
月
年
～S・H
常勤・非常勤・パート・ S・H
月（
年
～S・H
常勤・非常勤・パート・ S・H
アルバイト・その他
年
～S・H
常勤・非常勤・パート・ S・H
月
年
～S・H
常勤・非常勤・パート・ S・H
アルバイト・その他
年
～S・H
常勤・非常勤・パート・ S・H
資格・免許の名称
間
昭和・平成
常勤・非常勤・パート・ S・H
格
）
②
現在（最終）
資
真
(縦 4 ㎝×横 3 ㎝)
最近 3 ヶ月以内に
撮 影 し た も の
（上半身脱帽の正面）
写真裏面に氏名を
記入してください。
男・女
現 住 所
合
※記入不要
月（
得
日
（S・H
年
月）
（S・H
年
月）
（S・H
年
月）
・
免
許
等
（P）
特
技
特技・ボランティア歴などがあれば記入してください。
健康状態 （いずれかの□にレ印）
□ 良好
□ 治療中等（
）
自
己
Ｐ
Ｒ
（重度知的障害者と心理職員の仕事の関係についてあなたの考えを書いてください。）
重
度
知
的
障
害
者
と
心
理
職
員
申込書記入上の注意
１
黒のペン又はボールペンで記入漏れがないように記入してください。
２
表面の「合否連絡先」は、選考通過時の連絡時に使用します。連絡がつきやすい順番に①と②に電話番号を記
入してください。（できる限り携帯電話等を含め２つ記入をお願いします。）
３
郵送により申込みをする場合には、封筒表面に「非常勤職員採用選考申込書
在中」と赤字で明記のうえ、
簡易書留で送付してください。（簡易書留で送付しなかった場合の事故については、責任を負えません。）