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（第２版）
平成２７（２０１５）年度入園版（２６年１０月発行）
太田市保育園入園のご案内
目 次
保育料は、期限内に
必ず納めましょう！
問い合わせ先
太 田 市 役 所
◆本庁舎２階こども課保育係
〒 373-8718
太 田 市 浜 町 ２ 番 35 号
0276-47-1943（ 直 通 ）
◆新田庁舎１階
西 部 地 域 福 祉 課 福 祉・医 療・介 護 係
〒 370-0392
太 田 市 新 田 金 井 町 29 番 地
0276-20-9711（ 直 通 ）
認可保育園一覧表
２
認可保育園とは？
２
太田市の保育園に申込ができる人
３
広域（管外）保育について
３
平成２７年度入園申し込みについて
４
→ ４月入園（育休明による年度途中の入園を含む）
申込書類配布及び受付期間
→ ５月以降の入園申込み
→ 入園日・退園日について
入園申込時等の提出書類について
５
→ 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（新制度）
→ 保育園入園申込書
→ 家庭で保育できないことを証明する書類
→ その他、必要な書類
入園の決定について
６
保育料の決定と切り替えについて
６
保育料の決定に必要な税書類
６
第３子以降子育て支援事業について
７
次の場合は必ず届け出を！
７
保育の実施（入園）の解除について
７
保育料の納入方法について（口座振替をお勧めします）８
資料 保育園児童年齢早見表
８
資料 記入例 入園申込書等
９
一時保育・休日保育について
１１
病後児保育について
１１
その他の保育施設について
１２
→ ファミリー・サポート・センター
様式 育児休業に関する証明願
１３
様式 保育料多子軽減に伴う在園・在所証明書
１４
参考 平成２６年度太田市保育料金額表
１５
平成２７年４月から子ども・子育て支援新制度へ移行する関係で「太田市保育園入園のご案内」に記
載の内容については、変更が生じる場合があります。
- 1 -
保育園入園のご案内（平成２７年度入園用）
認　可　保　育　園　一　覧　表
公立
私立
№
保育園名
1
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37
38
39
40
41
新田第一
太田東
太田南
太田愛育
韮川
休泊
強戸
毛里田
太田杉の子
こまどり
鳥山
熊野
末広
由良
こばと
ゆりかご
飯田
つくし
しらかば
育実
牛沢
宝泉
ふじあく
あすなろ
内ヶ島
大島
鶴生田
にしのもり
浜町
おじま第一
おじま第二
おじま第三
世良田
綿打
生品
藪塚本町
大原
樟の木
大原南
中原
大原西
所在地
新田中江田町985
東長岡町1407-5
高林南町774
下浜田町946-1
台之郷町845
龍舞町1925-3
寺井町695-5
矢田堀町388-3
高林北町2097-1
石原町1038
鳥山中町1074-5
熊野町23-21
末広町543-5
由良町91-3
台之郷町1694
中根町502-1
飯田町904
東別所町410
新道町52
富若町530-1
牛沢町1023
宝町393
藤阿久町481-1
只上町1647-1（移転後）
内ヶ島町甲843
大島町675-4
鶴生田町401-1
新野町843-8
浜町25-4
亀岡町240-1
粕川町77
堀口町206-5
世良田町3119-7
新田上江田町767-1
新田市野井町135-3
藪塚町1578
大原町1283
藪塚町2917-2
大原町110
藪塚町2158-5
大原町1777
電話番号
56-2549
25-1258
38-1539
46-3926
48-1338
45-3832
57-6423
37-1138
38-0371
45-3466
25-4079
22-6015
38-1830
31-8393
25-8130
31-0826
45-8223
45-0300
31-2457
25-1570
38-4253
31-3160
31-5700
37-5225
45-6687
25-4881
25-5947
31-2003
45-2809
52-0519
52-0297
52-3981
52-1035
56-7901
57-0113
0277-78-4226
0277-78-2105
0277-78-3716
0277-78-4455
0277-78-4748
0277-78-5580
２７年４月１日現在
定員
平日
開所
閉所
土曜日
開所
閉所
120
180
70
90
140
220
170
150
120
90
200
110
180
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130
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120
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120
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16:00
注：定員・保育時間等は予定であり変更になることがあります。また、認定こども園への移行を検討している施設もあ
ります。
認可保育園とは？
本書で取り扱う保育施設で、保育士の数や施設の設備など法律で定める一定基準を満たし、児童福祉法に基づく認可
を受けた保育園です。
保育園は、国の基準に応じた定員があり、希望者が定員を超える場合は、入園選考が行われます。選考では、申込書
類で確認できる世帯の状況に基づき、保育の「実施指数」を算定し、指数の高い順に入園者を決定します。
- 2 -
太田市の保育園に申込みができる人（通園できる期間は全員同一ではありません）
認可保育園は、保護者すべてが下記の理由により、０歳から小学校就学前の児童を家庭で保育できない場合に、保護
者に代わって児童を保育します。したがって、「小学校入学準備（教育）のため」、「集団生活を経験させたい」など
の理由だけでは申し込みできません。なお、入園後、児童を家庭で保育できるようになれば退園となります。
１ 保護者・申込児童が太田市に居住し、住民登録をしていること。
２ 概ね生後９週目以降の児童で、保育園での集団生活に支障のないこと。
３ 次のいずれかの事情で保護者すべてが児童を保育できない家庭であること。（同居親族等による保育が可能な場
合、入園の優先度を調整します）
①家庭外労働
家の外で仕事をしている
②家庭内労働
家の中で児童と離れて家事以外の仕事をしている（自営・農業・内職等）
①②通園できる期間：仕事をしている期間
③妊娠・出産
※最低就労時間 月６４時間以上かつ週４日以上が必要
入園希望月現在、出産して間もない・これから出産する
通園できる期間：出産予定日の前８週・後８週
※妊娠・出産の場合で期間終了後も継続通園する場合、他の理由よる新規申込が必要です。
④傷病等
病気やけが、心身の障がいがある
通園できる期間：療養等に必要な期間
⑤親族の介護・看護
病人や心身障がい者を常時介護・看護をしている
通園できる期間：介護・看護を必要とする期間 ※介護・看護時間 月６４時間以上かつ週４日以上が必要
⑥家庭の災害
震災、風水害、火災その他の災害を受け、その復旧中である
通園できる期間：復旧に必要な期間
⑦求職活動（起業準備を含む）中
通園できる期間：３ヵ月間（求職を理由とした期間延長はできません。
）
※３ヵ月中に、就労が確認されないと退園となります。期間終了後も継続して在園するためには、入園申請と
就労証明等を提出する必要があります。
⑧就学
職業訓練校等における職業訓練を含む
通園できる期間：就学期間
⑨虐待・ＤＶのおそれがある
通園できる期間：虐待・ＤＶのおそれがなくなるまでの期間
⑩その他
上記に類する特別な状態である
通園できる期間：特別な状態である期間
〔注１〕児童に歩行や言語などの発育の遅れ、疾病、アレルギー等があると思われる場合は、集団保育の可否など申込
前に市役所や保育園との相談が必要ですので、申込み時に必ずその旨を申し出ください。
（療育手帳等が交付され
ている場合は手帳を持参）※保育園は障がい等のリハビリ等を目的とした養護施設ではありません。ご理解をお願いします。
〔注２〕育児休業取得対象児童の入園は、原則、育児休業が終了する月の初日からとなります。育児休業取得時、既に
保育を利用している児童がいて継続利用が必要な場合、既に在園している保育園へ継続利用できます。
広域（管外）保育について
〇太田市に住民登録している方で保育の要件を満たし、次の 1 から４までの特別な事情のある方は、広域入所を行っ
ている他市町村の認可保育園（入園枠のある場合に限る）に太田市を通して申込することができます。
必ず①申込締切日（市町村によって締切日が異なります）と②必要書類（その市町村へ転居する予定があるときは、
その旨をお伝えください。
）を確認したうえで申し込んでください。
１ 保護者の勤務先が保育を希望する市町村にあり、その市町村内の保育園での保育が適当と認められる場合。
２ 児童の祖父母が保育を希望する市町村に居住し、その市町村内の保育所での保育が適当と認められる場合。
３ 保護者の勤務の都合上、太田市内の保育所では送迎が困難であり、太田市外の市町村内の保育園での保育が必要
と認められる場合。
（通勤途上を理由とした広域入所を認めていない市町村がありますのでご注意下さい。
）
４ その他、受託市町村内の保育所での実施が必要と認められる場合。
（里帰り出産などの広域入所を認めていない
市町村がありますのでご注意下さい。
）
〇太田市外に住民登録がある方で、太田市の認可保育園に入園を希望される場合は、住民登録のある市町村にご相談
ください。
（住民登録のある市町村を通しての申込となります。
）
- 3 -
平成２７年度の保育園入園の申込みについて
平成２７年度中に入園を希望される場合は、太田市役所本庁舎こども課保育係、新田庁舎西部地域福祉課福祉・医療・
介護係、及び、太田市内の保育園（１次・２次募集で求職中以外の方のみ）で申し込みができます。また、特別な事情
により市外の市町村の保育園を希望する場合（広域保育）は、太田市役所こども課保育係で申し込みを行ってください。
なお、入園の決定は、申込順ではなく、保育の必要性の高い児童から決定となります。
また、１次募集で定員に達した保育園は２次募集を、２次募集で定員に達した保育園は３次募集を行いません。
平成２７年度の保育園入園の申込書類配布及び受付期間
□ 平成 2７年 4 月入園希望者（平成 2７年３月上旬までに転入予定の方を含む）
、育児休業明け
による 2７年度途中の入園希望者（育児休業証明のある方）
入園申込書類は 「１０月１日」 から こども課、西部地域福祉課、市内各保育園 で配布します。
また、２次募集、３次募集の募集人員については、広報等での周知は行いません。
受 付 期 間（受付期間以外での平成２７年４月以降の入園申込みはできません）
１ 次 募 集 受 付
平成 2６年１０月１７日（金）～平成 2６年１１月 ７日（金）
２ 次 募 集 受 付
平成 2７年 １月 ７日（水）～平成 2７年 １月１６日（金）
３ 次 募 集 受 付
（緊急性のある方等）
平成 2７年 2 月２３日（月）～平成 2７年 ３月 ６日（金）
申込書類の提出先と配布場所
希望保育園のある市町村
申込書類提出先
申込書類配布場所
太田市 （3 次募集）
右に同じ
※求職中の方は、こども課、西部地域福 こども課保育係、
祉課のみ
西部地域福祉課福祉・医療・介護係
こども課、西部地域福祉課のみ
市内各保育園
太田市以外の市区町村
こども課保育係のみ
太田市 （１次・2 次募集）
□ 5 月以降の年度途中の保育園入園申込
入園希望月の前月 20 日（20 日が土日祝日の場合はその直前の平日、1 月入園は 12 月 1５日）までに保育園入園
申込書と必要書類を添えて、申し込みをしてください（毎月 20 日までの書類を審査します）
。
なお、入園を希望する３ヵ月前（育児休業明けの方は６ヵ月前）から申込み受付を行います。
平成２７年度５月以降の認可保育園入園申込受付締切日
入園希望月
申込受付（書類提出）締切り
入園希望月
申込受付（書類提出）締切り
平成２７年 ５月
４月２０日（月）
平成２７年１１月
１０月２０日（火）
６月
５月２０日（水）
１２月
１１月２０日（金）
７月
６月１９日（金）
平成２８年 １月
１２月１５日（火）
８月
７月１７日（金）
２月
１月２０日（水）
９月
８月２０日（木）
３月
２月１９日（金）
１０月
９月１８日（金）
□ 入園日・退園日について
保育園の入園は、毎月１日となります。また、退園は、月末となります。
原則、月の途中の入退園はできません。
- 4 -
入園申込時等の提出書類について（必要な税書類は 6 ページを参照）
１「施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書」
申請書は、児童１人につき１枚必要です。保育の必要性・保育時間を市が認定し、
「施設型給付費・地域型保育給
付費等認定証」を交付します。交付された認定証に応じて施設の利用ができます。
【保育の必要性】
１号認定 保育を必要としない３歳以上の児童
２号認定 保育を必要とする３歳以上の児童
３号認定 保育を必要とする３歳未満の児童
【保育時間】
保育時間には、１１時間利用を基本とする「保育標準時間」と、８時間利用を基本とする「保育短時間」の２区分
があります。保育料等についても認定区分によって差が生じます。認定の条件は、以下の表のとおりです。
区分
要件
標準時間認定
Ａ 父母ともに月１２０時間以上の就労等
Ｂ 父母どちらか、またはどちらも病気等
Ｃ 妊娠・出産
Ｄ 災害復旧
Ｅ 虐待やＤＶのおそれがあること
短時間認定
Ａ 父母ともに就労し、どちらかの就労時間が月６４時間以上１２０時間未満
Ｂ 父母ともに就労し、どちらの就労時間も月６４時間以上１２０時間未満
Ｃ 父母どちらか、またはどちらも求職中（就労時間が月６４時間未満含む）
２ 「保育園入園申込書」（名称が変更になる場合があります。）
申込書は、児童１人につき１枚必要です（記入内容や添付書類により入園の審査・選考を行います。記入漏れや添
付書類漏れは入園の審査・選考に不利になることがあります。
）
。
３ 家庭で保育できないことを証明する書類（父母）
区分
提出書類
提出時期
就
勤めている人、内職の人
就労状況等証明書
労
自営業、農業等
就労状況等証明書（自営業等に関する確認願）
病
病気、負傷、病人の介護
医師の診断書（治療期間等が明記してあるもの）
気
心身障がい
医師の診断書、身障者手帳の写し等
等
妊娠・出産
母子健康手帳の写し
就学
学生証又は講座の受講証の写し、在学証明書
求職活動中
（起業準備を含む）
災害復旧
ハローワークの登録証（求職カード）の写し、雇用保険受給
者資格証の写し、起業を証明する書類、申立書
入園申込時
〔入園後の家庭状況調
査時（１１月実施）にも
提出していただきます。〕
り災証明書、申立書
虐待・ＤＶ
公的機関が発行する証明など
４ その他、必要な書類
区分
提出書類
育児休業明け入園の場合
育児休業に関する証明願（様式は、１３ページにあります。）
就学前兄姉が幼稚園、認定こども園、障がい
保育料多子軽減に伴う在園・在所証明願
者施設（注１）等に入園している場合
（様式は、１４ページにあります。）
保護者・児童が外国籍の場合
外国籍の保護者・児童・保証人の在留カード又は外国人登録証
提出時期
入園
申込時
（パスポート）の両面の写し
（注 1） 特別支援学校幼稚部、知的障害児通園施設（たんぽぽ学園・ひまわり学園・つくし園等）
、難聴乳児通園施設、
肢体不自由児施設通園部、情緒障害児短期治療施設通所部に入園した場合
- 5 -
入園の決定について
提出書類の審査後、保育の実施指数の高い児童から順次入園決定します。従って、定員等の理由や児童の保育の必要
性の状況によっては入園できない場合があります。１次募集申込者には１２月下旬頃に、２次募集申込者には２月下旬
頃に、3 次募集申込者には 3 月下旬頃に認定証と入園決定・不承諾の連絡を行います。
なお、太田市に住所がない方の申込に係る入園決定は、転入確認後（27 年 3 月 31 日までの転入に限る）となります。
太田市以外の保育園への入園申込は、
3 月中旬までに内定連絡を行います
（入園決定は 4 月になる場合があります）
。
注）入園決定後に入園を辞退する場合は入園する月の１０日前までに「入園辞退届」をこども課、西部地域福祉課へ提
出してください。未提出の場合、通園がなくても保育料納付義務が生じます。
（入園決定前の申込辞退は電話連絡可）
※保育料について、平成２７年度から、算定基準や提出書類などが変わります（保育料に関する以
下の内容については、変更になる場合があります）
。
保育料の決定と切り替えについて
保育料は、児童の父母【生計の中心が同居（同一地番）の祖父母等の場合は祖父母等も含む】の市町村民税額により
決定します。
平成 2７年度４月から８月までは、平成 2６年度市町村民税額（平成 2５年中の所得に基づく）により、９月から３
月までは、平成 2７年度市町村民税額（平成 2６年中の所得に基づく）により決定します。
「保育標準時間」と「保育短時間」の認定区分によって保育料が異なります。
保育料の決定に必要な税書類
基準となる日に太田市外に住んでいた方【同居（同一地番）している祖父母が該当する場合、祖父母も含む】は、
以下の提出書類が必要です。
基準となる日
提出書類
証明書取得先
平成 26 年１月１日に
平成２６年度市町村民税額が確認
平成 2６年 1 月 1 日現在に住
太田市外に住民票があ
できる書類
民票があった市町村
った方
提出期限
・新年度（4 月入園）及び 5 月
から８月入園の場合、申込時
「平成２６年度所得・課税（非課
税）証明書」など
平成 2７年１月１日に
平成２７年度市町村民税額が確認
平成 2７年 1 月 1 日現在に住
太田市外に住民票があ
できる書類
民票があった市町村
った方
※平成２７年度の所得課税証
・後日通知
「平成２７年度所得・課税（非課
明書などの発行時期（平成 27
税）証明書」など
年６月頃）
は各自治体によって
・９月以降入園の方は、入園申
異なります。詳しくは、平成２
込時
７年１月１日住所地の自治体
へお問い合わせください。
※平成２６年、２７年ともに該当する場合は、両方の提出書類が必要です。
※必要な書類の提出が確認できない場合には、保育料の算定が正しくできないため、最高額の保育料で決定することが
あります。必ず提出してください。
※上記書類以外に、保育料の算定に必要な書類が生じた場合には、提出を求めることがあります。
※世帯構成等が変わった場合（離婚・婚姻・死別等）又は、市町村民税額が変わった場合は、保育料が変更になるこ
とがありますので、必ず申し出てください。
- 6 -
第３子以降子育て支援事業について
次の要件をすべて満たす場合、第３子以降の子どもの保育料が免除されます。
申請が必要ですので、申請方法等は保育園入園承諾書に同封する「お知らせ」をご覧ください。
なお、申請がない場合や税関係書類が未提出の場合は、免除の対象となりません。
１）基本要件
平成７年４月２日生まれ以降の子ども（婚姻者は除く）のうち出生順に３人以上養育し、３番目
以降の子どもが認可保育園に入園すること
２）住所要件
親子が引き続き１年以上太田市に住所があること
３）医療保険要件
対象者及びその世帯員が、医療保険（国保・社保等）に加入していること
４）市税等納付要件
対象者が、市税等（市・県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税、保育園・幼稚園
保育料、小・中学校給食費、市営住宅家賃等）に滞納がないこと
次の場合は必ず届け出を！ （申込・入園後の注意点）
次のような場合は、申請中・入園中を問わず、必ず太田市役所こども課、新田庁舎西部地域福祉課（市内保育園の通
園している場合は通園する保育園）へ申し出てください。
① 居住地などが変わった場合（転出・転居、電話番号の変更など）
② 家庭内保育が可能になった場合（退職・病気全快・その他）
③ 世帯状況が変わった場合（結婚、離婚、養子縁組、母子・父子家庭、祖父母と同居開始、生活保護世帯の状況等）
④ 就労・在学状況が変わった場合（就労先・就労日数の変更など）
⑤ 市町村民税額が変わった場合
⑥ 入園期間を変更（入園辞退・退園）する場合
変更手続き等に関する書類
区分
保育園の入園を辞退する（入園前）
通園中の保育園を退園する（入園後）
提出書類
提出期間等
入園辞退届
備考
入園する月の 10 日前まで
退園する月の 20 日（緊急に
退園の場合は月末）まで
退園届
転出（市外）する
転出届提出時までに提出
期限までに届出がない場合
は、保育料の負担義務が発生
太田市での保育実施を解除
転居（市内）する
世帯構成等が変わる
勤める職場等が変わる
変更届
変更後速やかに申請
市町村民税額が変わった
他に提出書類が必要な場合有
就労証明書
-
就学前兄姉が幼稚園、認定こども園、 保育料多子軽減に伴う
障がい者施設(注 1)等に入園する
保育料が変更となる場合有
在園・在所証明願(注２)
変更後の税額が確認でき
る書類
入園後速やかに申請
変更後速やかに申請
申請日の翌月から保育料を変
更
保育料変更がある場合、通知
各書類は、太田市役所こども課、新田庁舎西部地域福祉課、市内各保育園に備えてあります。
（注 1） 特別支援学校幼稚部、知的障害児通園施設（たんぽぽ学園・ひまわり学園・つくし園等）
、難聴乳児通園施設、
肢体不自由児施設通園部、情緒障害児短期治療施設通所部に入園した場合
（注２） 太田市役所こども課、新田庁舎西部地域福祉課に備えてあります。保育園にはありません。
保育の実施の解除について
次のような場合には、保育の実施を解除し保育園を退所していただきます。
① 保育の実施要件を満たさなくなった場合
② 保育の実施期間が終了した場合
③ 入園後、集団生活に支障をきたした場合
④ 虚偽の申請の事実が判明した場合
⑤ 無断で保育園を長期欠席した場合（概ね 1 ヶ月以上の無断欠席）
⑥ 太田市外へ転出した場合（転出日の月末まで保育の実施。１日が転出日の場合は前月末まで実施。
）
⑦ 在留資格を喪失した場合
- 7 -
保育料の納入方法について（口座振替をお勧めします）
保育料の納入方法は、次のとおりです（保育料は、期限内に必ず納めてください。
）
。納期日までの入金が確認できな
い場合は、翌月中旬以降に保育園から（市外保育園は郵送）督促状が送付されます。
（1）現金納付
月末までに太田市指定金融機関、市役所こども課及び新田庁舎西部地域福祉課で納付をお願いします。
ア．市内の保育園に通園している場合、市内各保育園（通園中の保育園に限る）で納付することもできます。
納入通知書は保育園を通して配布します。
イ．市外の保育園に通園している場合、市外の保育園での納付はできません。
納入通知書は保護者へ直接郵送します。
現金納付取扱い金融機関（下記金融機関。群馬銀行は本支店。その他の金融機関は太田市内の本支店・本支所。
）
群馬銀行
足利銀行
東和銀行
三井住友銀行
アイオー信用金庫
栃木銀行
しののめ信用金庫
ぐんまみらい信用組合
あかぎ信用組合
中央労働金庫
太田市農業協同組合
新田みどり農業協同組合
桐生信用金庫
足利小山信用金庫
※ゆうちょ銀行は、現金納付の取り扱いはありません。
（2）口座振替
毎月 26 日（休日の場合は翌営業日）に指定口座より引き落としします。
なお、振替不能の場合は、再振替を行いませんので、翌月中旬以降に保育園から（市外保育園は郵送）配布され
る督促状で、太田市指定金融機関、こども課及び西部地域福祉課にて納付してください。
（3）保育料の納入方法を口座振替にする場合
こども課、西部地域福祉課及び市内保育園にあります「保育料口座振替依頼書」により、太田市指定金融機関窓
口に依頼してください。
なお、引き落とし開始月までは、現金での納付となります。
（口座振替開始月より前での途中入園の場合、既に
口座振替手続済みでも、重複納付を避けるため、口座振替開始月より前までは現金での納付となります。
）
口座振替取扱い金融機関（下記の金融機関の本支店・本支所。
）
群馬銀行
足利銀行
東和銀行
三井住友銀行
アイオー信用金庫
栃木銀行
しののめ信用金庫
ぐんまみらい信用組合
あかぎ信用組合
中央労働金庫
太田市農業協同組合
新田みどり農業協同組合
桐生信用金庫
足利小山信用金庫
ゆうちょ銀行
（参考資料）平 成 ２ ７ 年 度 保 育 園 入 園 児 童 年 齢 早 見 表
年 齢
生 年 月 日
卒園年月日（小学校就学前）
０ 歳 児
Ｈ２７（２０１５）
．４．２～
Ｈ３４．３．３１
０ 歳 児
Ｈ２６（２０１４）
．４．２～ ２７．４．１
Ｈ３３．３．３１
１ 歳 児
Ｈ２５（２０１３）
．４．２～ ２６．４．１
Ｈ３２．３．３１
２ 歳 児
Ｈ２４（２０１２）
．４．２～ ２５．４．１
Ｈ３１．３．３１
３ 歳 児
Ｈ２３（２０１１）
．４．２～ ２４．４．１
Ｈ３０．３．３１
４ 歳 児
Ｈ２２（２０１０）
．４．２～ ２３．４．１
Ｈ２９．３．３１
５ 歳 児
Ｈ２１（２００９）
．４．２～ ２２．４．１
Ｈ２８．３．３１
- 8 -
申込書の記載内容（保育園の希望順番など）は、支給認定申請書のものと同じ
にしてください。
申込書表面記入例 （※保育台帳として永く使用しますので正しく、はっきりと記入してください。）
②入園児童の必要事項を記入
①希望する保育園を記入
・年齢は平成２７年 4 月 1 日現在（８㌻保育園児童年齢早見表を参照）
・「健康状態欄」は児童に歩行や言語などの発育の遅れ、過去・現在の
病気やアレルギーなどがある場合は必ず記入。保育園での集団保育が
可能かどうか、相談が必要な場合があります。
※支給認定申請書に記入した順番と
同じにしてください。
平成〇〇年度
様式第１号（第２条関係）
園コード
保 育 園 入 園 申 込 書
児童番号
新継
個人コード
（ 保 育 園 控 用 ）
福祉事務所長　様
３
〇〇保育園
を
第１希望
希 望 す る
第２希望
△△保育園
保
第３希望
☆☆保育園
入
２
下記のとおり申し込みいたします。
園
育
入
園
児
童
保
護
者
園
平成 △△ 年　△△ 月　△△ 日生
現 住 所
太田市　フリガナ
氏　名
太田　一郎
保護者との続柄
子
弱
生　年　月　日
太田　一郎
太田　花子
認
印
年
令
性
別
36
男
36
祖父
太田　よしの
68
太田　太一
職　業
会社員
女
健
・
弱
パート
男
健
・
弱
女
健
・
弱
健
・
弱
5 男
太田市駅前町123-45
名　称
㈱駅前物産
㈲金山軽工業
６
幼 稚 園 児 〇〇幼稚園在園　電話〇〇ｰ〇〇〇〇
）
歳・職業：
）
足利　平成
足利　孝子
（ 63
歳・職業：
嘱託員
）
（ 61
歳・職業：
無職
）
〇
1
〇〇
1
年
）、母（
月
1
住所
住所
日 から
電話 〇 〇 〇 ‐ 〇 〇 〇 〇
〇〇
す
る
保
育
時
間
及
び
送
迎
年
）※下記の該当する番号を記入
〇〇
月
31
員、自営、内職、学生
など具体的に記入
祖父母が、６５歳未満
の場合は、就労の有無
を必ず記入
⑦別居の祖父・祖母の
電話
足 利 市 織 姫 町 777
平成
いた同居している方
全員を記入（単身赴任
等による別居の父等
も記入、また、同一住
所に居住の場合は、世
帯分離の祖父母であ
っても記入）
⑥職業は会社員、外交
電話
1.家庭外労働
2.家庭内労働　3.親のいない家庭
4.出産・病気等 5.病人の看護等 6.家庭の災害
望
0276-66-7788
無職
歳・職業：
父（
電話
電話
（
保 育 の 実 施 を 希 望 する 理由
0276-33-4455
（
平成
電話
太田市金山町987-654
祖母氏名
保 育 の 実 施 を 希 望 する 期間
希
⑤ 入園希望児童を除
健
・
弱
年　月　日生
祖母氏名
４
勤　務　先　等
所在地
④兄弟の申込や、既に
氏　名
父携帯　090（1111）2222
祖父氏名
祖父氏名
№
を記入
・平成２６年１月１日
現在の住所地が太田
市外の場合は住所地
記入
・認印は２枚目も必ず
押印
入園中の兄弟がある
場合は、氏名を記入
母携帯　090（3333）4444
健
・
弱
〇 〇 年 〇 〇 月 〇 〇 日生
母方の
平成　年　月　日
電　話
㊞
康
状
態
年　月　日生
父方の
食物アレルギー（そば）有
自宅　0276（12）3456
〇 〇 年 〇 〇 月 〇 〇 日生
８
健
兄　弟　申　込
〇 〇 年 〇 〇 月 〇 〇 日生
祖 父 母
男　女
異　動
年月日
〇 〇 年 〇 〇 月 〇 〇 日生
別 居 の
健　康　状　態
（特記事項）
健
氏　名
母
記入不要
性　別
0
同　上
オオタ　イチロウ
兄
７
自宅と勤務先に近いため
浜町２－３５
平成○ 年1月1日
の　住　所
祖母
勤務先からの距離が近いため
（希望理由）
年　令
生年月日
父
申
込
児
童
を
除
く
全
て
の
同
居
家
族
自宅からの距離が近いため
希望理由欄
（希望理由）
太田　みどり
氏　名
〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日
（希望理由）
オオタ　ミドリ
フリガナ
児童
との
続柄
５
１
平成
③ 保護者の必要事項
日まで
必要事項を記入
６５歳未満の場合は、
就労の有無を必ず記
入
⑧「保育の実施を希望する期間」は小学校就学前に達するまで
者
の間で、保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる
期間を記入。（８㌻保育園児童年齢早見表を参照）
このカーボン紙をはがしてから裏面をご記入ください。
朝 父　母　祖父　祖母　その他（
）
※申込後の入園月の変更は、できませんのでご注意ください。
送迎者
夕 父　母　祖父　祖母　その他（
）
「保育の実施を必要とする理由」欄には、（ ）内に入園理由
１～６の内、両親が該当する番号を記入し、具体的な状況を裏
⑨保育を希望する時間（保育園の開園時間内）
面に記入。
と送迎者を記入
平　日
９
＋
土　曜
8
時
時
00
分から
分から
18
時
時
00
分まで
※注意　分まで
- 9 -
申込書裏面記入例
①父親のお勤め先等の就労証明（社判と社印が必要、
②母親のお勤め先等の就労証明（社判と社印が必要、
個人印は不可）注：勤務時間は、就労規則又は契約
時の勤務時間を記載
※内職の場合は発注先の証明
※自営の場合は社印が必要（社印がない場合は③の
確認が併せて必要）
※傷病等の場合は診断書等を添付
個人印は不可）注：勤務時間は、就労規則又は契約時
の勤務時間を記載
※内職の場合は発注先の証明
※自営の場合は社印が必要（社印がない場合は③の確
認が併せて必要）
※出産の場合は母子健康手帳の写しを添付
児童番号
児童名
※傷病等の場合は診断書等を添付
保育園名
（裏面）*注意　必ず １枚目をはがしてから ご 記入下さい。
◎ 父 親 の 状 況 （父氏名： 太田　一郎 ）
名
１
称
所
勤
務
㈱駅前物産
左記のとおり証明いたしま す。
電
話
地 太田市駅前町1 2 3 - 4 5
在
形
態
0276
-33-4455
平成 〇 年 〇 月 〇 日
正規・臨時・パート・その他（　）
勤務先名
勤務先
就
職
勤
年
務
勤
傷病
〇 〇 年 〇 〇 月　〇 〇 日
月 日
時
名
病
名
入院中（
代表
前 物 産 印等
代表取締役　〇〇〇〇
週　６ 日
日
病
株式会社　駅
８ 時20 分から17 時20 分まで
間
務
太田市駅前町１２３番４５号
年
入院中（
月 か ら ） 自 宅 療 養中 （
年
月 か ら ） 自 宅 療 養中 （
年
月か ら）
年
診 断書 又は
月 か ら ） 身障手帳等の
写 しを 添付
介護
看護 を受 ける 人の 氏名
③自営業（農業）等で
㊞
就労証明に必要な会
社印等がない場合は、
「自営業等に関する
確認」欄に必要事項を
記入の上、「地区担当
民生委員」の確認を受
けてください。
看護を 受 け る 人 の 住 所
そ　の　他
離 婚 （
年
月 ） ・ 死 別 （
年
月 ） ・ 行 方 不 明 （
年
月 ） ・ 未 婚
◎ 母 親 の 状 況 （母氏名： 太田　花子 ）
名
２
称
所
務
左記のとおり証明いたしま す。
電
話
地 太 田 市 金 山 町 987-654
在
勤
㈲金山軽工業
形
態
027666-7788
平成 〇 年 〇 月 〇 日
正規・臨時・パート・その他（　）
勤務先名
勤務先
就
職
勤
年
務
〇 〇 年 〇 〇 月　〇 〇 日
月 日
時
太田市金山町九八七番六五四号
有限 会社　金
9 時00 分から16 時00 分まで
間
④ 「地区担当民生委
代表
山 軽 工 業印等
代表取締役　〇〇〇〇
週　５ 日
務
日
出産
出
産
日 平 成
傷病
病
名
入院中（
年
月 か ら ） 自 宅 療 養中 （
年
月か ら）
病
名
入院中（
年
月 か ら ） 自 宅 療 養中 （
年
月 か ら ） 身障手帳等の
年
月
日 出
産 予
定 日 平 成
年
員」の確認印
㊞
勤
月
日
母 子手 帳の
写 しを 添付
⑤ 世帯に障がい者が
診 断書 又は
介護
写 しを 添付
看護 を受 ける 人の 氏名
そ　の　他
３
看護を 受 け る 人 の 住 所
離 婚 （
年
月 ） ・ 死 別 （
年
月 ） ・ 行 方 不 明 （
月 ） ・ 未 婚
◎自営業等に関する確認《会社印等がない方（農業等）は確認を受けてください》
父親の状況
母親の状況
職業の種類
農業・自営（会社名等：　）・その他（　） 農業・自営（会社名等：　）・その他（　）
日数・時間
週　農
田　アール、　畑　アール、　養蚕年間　ｇ　その他（
業
日
１日　時間
週　日
上記のとおり相違ないことを確認する。
平成　年　月　日
５
年
障がい者等
がいる場合
１日　４
担当地区民生委員
障害者手帳・療養手帳・障害基礎年金・特別児童扶養手当
氏 名
手帳番号
障害者手帳・療養手帳・障害基礎年金・特別児童扶養手当
氏 名
手帳番号
㊞
手 帳 等の
写しを添付
誓 約 書
保　証　人
保育園へ入園中は、保育園の規則を守り、保育料は責任を持って期日までに
納入することを誓約いたします。
入園児童の保育料について、保護者が完納することを保証いたします。
万一滞納したときは、私が責任をもって納入いたします。
６
平成　〇年　〇月　〇日
平成　〇年　〇月　〇日
保証人署名
保護者署名
太田　一郎
認
印
㊞
７
住　所
太 田 市 仲 町 2-3
フ　リ　ガ　ナ
グンマ　ヤマト
群馬　大和　氏 名
電話番号
認
印
㊞
1234（56）7890
◆保証人は原則として太田市内又は太田市近隣に在住する者であること。（同一世帯の人は除く）
８
時間
）
保育料認定のため、保育園入園期間中、必要に応じて市民税等関係書類を閲覧することに同意いたします。
父
太田　一郎
認
印
㊞
※児童と同居（同一地番を含む）の場合は記入
祖父
母
太田　花子
認
印
㊞
認
印
㊞
※児童と同居（同一地番を含む）の場合は記入
㊞
祖母
太田　よしの
いる場合は、氏名等を
記入し該当する手帳
（障害者手帳・療育手
帳等）又は証書（障害
基礎年金等）の写しを
添付
⑥ 誓約書欄の保護者
の記入・押印（シャチ
ハタ印は無効）
⑦保証人（同一地番以
外の成人）欄の記入・
押印（シャチハタ印は
無効）
⑧「市税等関係書類の閲覧
同意欄」の父・母の記入・
押印。※申込児童と祖父母
が同居（同一地番に居住も
含む）している場合は、祖
父母の記入・押印（シャチ
ハタは不可）。
（ご注意） 保護者・児童・保証人が外国籍の場合は、外国籍の保護者・児童・保証人の在留カード又は
外国人登録証（パスポート）の両面の写しが必要です。（5 ページ その他、必要な書類を参照）
- 10 -
一時保育・休日保育について
（内容や料金は変更される場合があります）
◆一時保育（預かり）
普段は家庭で保育できる児童について、①パート等で週 2～3 日間保育が必要になった、②保護者や親戚の病気の
看護で急に保育が必要になった、③少し育児のことを忘れてリフレッシュしたい などといったときに、週３日程度、
または、月１４日程度を限度に保育園を利用できる制度です。
※実施保育園によっては、利用者多数のため緊急時の預かりを利用できない場合があります。
一時保育を実施している保育園
保育園
住所
電話番号
保育園
住所
電話番号
熊野保育園
熊野町 23-21
22-6015
世良田保育園
世良田町 3119-7
52-1035
しらかば保育園
新道町 52
31-2457
綿打保育園
新田上江田町 767-1
56-7901
育実保育園
富若町 530-1
25-1570
生品保育園
新田市野井町 135-3
57-0113
鳥山保育園
鳥山中町 1074-5
25-4079
浜町保育園
浜町 25-４
45-2809
太田杉の子保育園
高林北町 2097-1
38-0371
強戸保育園
寺井町 695-5
57-6423
毛里田保育園
矢田堀町 388-3
37-1138
飯田保育園
飯田町 904
45-8223
おじま第一保育園
亀岡町 240-1
52-0519
藪塚本町保育園
藪塚町 1578
0277-78-4226
対象年齢（特に０歳児の生後受入開始月が異なる場合有）
、保育時間等詳細は、実施保育園にお問い合わせください。
保育料 ：３歳未満児 日額２，５００円（完全給食） （市外の方 日額３，５００円）
：３歳以上児 日額１，８００円（副食給食） （市外の方 日額２，８００円）
〔利用申込み〕
（※事前の確認が必要となる場合がありますので、余裕をもってお申し込みください。
）
各実施保育園にお問い合わせのうえ直接希望先に申し込みください。
◆休日保育について （対象者は、市内各保育園に入園中の児童です）
日曜、祝日に保護者のいずれもが仕事の都合など、家庭で保育ができないときに利用できる制度です。
休日保育実施保育園
保育園
住所
電話番号
鳥山保育園
鳥山中町 1074-5
25-4079
世良田保育園
世良田町 3119-7
52-1035
保育園
こばと保育園
住所
台之郷町 1694
電話番号
25-8130
〔保育内容について〕
対象年齢等詳細については、各実施保育園にお問い合わせください。
保育時間：午前８時～午後５時
保育料 ：３歳未満児 日額１，０００円（完全給食） ：３歳以上児 日額８００円（副食給食）
〔利用申込み〕
（※利用者多数の場合は、利用できないことがあります。
）
各実施保育園にお問い合わせのうえ「休日保育申込書」に「休日就労証明書」を添えて、直接希望先に申し込みくだ
さい。申し込み用紙は各実施保育園にあります。
病後児保育について
（内容や料金は変更される場合があります）
お子さんが病気回復期になったが、仕事に出なければならない等の理由により、家庭で児童を保育できないときに利
用できます。なお、病気回復期等とは、病気が回復期または、当面の病状の急変が認められないときをいいます。
（保
育園、幼稚園及び託児所等在園のお子さん、在宅のお子さんも利用できます。
）
〔利用時間等について〕
月曜日から土曜日（木曜日要相談のこと）
午前 8 時から午後 6 時 （日曜祝日、年末年始は休業。
）
〔利用料ついて〕 【後日、利用料納付書が送付されます。送付後お早めに納付して下さい。
】
1 日２，０００円（市外の方は、１日３，０００円）
〔利用申込み・お問い合わせ先〕
本島総合病院内「キッズケア」
（病後児保育実施施設） 電話番号 0276-22-7154
※小児科外来診療時間外での申込みは、原則的に申込み確定となりませんのでご注意ください。
- 11 -
その他の保育施設について
（内容や料金は変更される場合があります）
認定こども園、小規模保育施設、認可外保育施設等があります。詳しくは、こども課保育係までお問い合わせくだ
さい。
◆太田市ファミリー・サポート・センター
（内容や料金は変更される場合があります）
太田市ファミリー・サポート・センターは、子育て中の保護者の日常生活を支援するため、育児の援助を受けたい人
（おねがい会員）と援助を行いたい人（子育て支援の講習会を受けた「まかせて会員」
）が会員となり、ファミリー・
サポート・センターを通じて、育児の助け合いを行う制度です。
なお、ご利用には会員登録が必要です。
ご利用金額は下記のとおりですが、1 回のサービスに援助外出費 300 円～500 円がかかることがあります。
また、ひとり親の料金は、児童扶養手当受給者が該当になります（受給証書を確認させていただきます）
。
深夜利用時には、追加料金がかかります。
○病児・病後児・緊急預かり
○通常預かり
平日
土日祝日
年末年始
時間区分
料金
8：00～18：00
上記以外
8：00～18：00
上記以外
1時間700円
1時間800円
1時間800円
1時間900円
ひとり親の料金
(月30時間まで）
1時間400円
1時間500円
1時間500円
1時間600円
★ママヘルプ事業
ひとり親の料金
(月20時間まで）
病児（診断がつく前）
1時間1,300円
1時間900円
平日
病後児（診断後） 1時間1,000円
1時間650円
病児
1時間1,600円
1時間1,200円
土日祝日
年末年始
病後児
1時間1,300円
1時間950円
※病状によっては、お預かりできない場合があります。
時間区分
○ママヘルプ事業
母子手帳交付の日から産後１年未満のお子さん
時間区分
料金
ひとり親の料金
(月20時間まで）
平日
8：00～18：00
1時間500円
1時間400円
土日祝日
8：00～18：00
1時間600円
1時間500円
のいる家庭で家事・育児を支援する事業です。
（1 日 2 時間まで）なお、初回は無料となります。
ひとり親の料金は、児童扶養手当受給者が該当に
なります（受給証書を確認させていただきます）
。
料金
育児の援助をお願いする人、援助を行う人、それぞれが 「ファミサポ」 への登録が必要なんだね。
詳細は、
「太田市ファミリーサポートセンターＨＰ」または下記連絡先まで！
〔詳細の問い合わせ・お申し込み先〕
太田市ファミリー・サポート・センター（勤労会館１階）電話０２７６－４６－５８１１
受付時間 月～金 ８：３０～１２：００、１２：４５～１７：１５（土日祝日休み）
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太田市保育園申込用
保育園名
入園（予定）
児童番号
児童氏名
育児休業に関する証明願
平成
住
年
月
所 太田市
保護者氏名
㊞
育児休業に関する期間についての証明を下記のとおりお願いいたします。
記
育児休業期間
平成
年
月
日 ～ 平成
年
月
日
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成
年
月
日
勤 務 先 (事 業 所 )名
所
在
地
代
表
者
名
電
話
番
号
日
㊞
（
）
事業所の所属長の証明（事務所長・工場長等）でも構いません。
（注）育児休業期間の訂正・加筆等には、証明者の訂正印が必要です。
訂正印がない場合は、証明が無効になることがあります。
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保育園名
入園(予定）
児童氏名
児童番号
保育料多子軽減に伴う在園・在所証明書（太田市保育園申込用）
平成　年　月　日
住　所　太田市
保護者氏名　㊞
貴園・貴施設に児童が在園・在所していることの証明を、下記のとおりお願いいたします。
記
施設名
児童名
在園（予定）期間
在所（予定）期間
生年月日
平成　年　月　日
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
※　小学校就学前において、在園（予定）・在所（予定）期間を記載してください。
上記のとおり、相違ないことを証明する。
平成　年　月　日
住　所
施設名
施設長名　㊞
電話番号　（　）
※この証明は、就学前兄姉が幼稚園、認定子ども園、障がい者施設等に入園している場合に提出をいただくものです。
※証明内容等について、証明者に確認することがあります。
（注）在園在所期間の訂正・加筆等には、証明者の訂正印が必要です。
訂正印がない場合は、証明が無効になることがあります。
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平成２７年度については、子ども・子育て支援新制度の関係で新たな基準で保育料
を決定します（下記は平成２６年度のもので参考です）
。
参考
平成２６年度 太 田 市 保 育 料 金 額 表
（単位：円）
平成26年4月初日の前日において
定　義
区分
3歳未満児保育料(月額)
基本保育料
※参考
3歳以上児保育料(月額)
第2子保育料
基本保育料
国の徴収基準額（月額）
第2子保育料
3歳未満児
3歳以上児
被保護世帯及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促
0
0
0
0
0
0
第2 前年度の市民税非課税世帯
2,200
1,100
2,200
1,100
9,000
6,000
第3 前年度の市民税均等割のみの世帯
6,600
3,300
6,600
3,300
19,500
16,500
第4 前年度の市民税所得割課税世帯
7,900
3,950
7,900
3,950
第5 所得税　1,300円未満
11,200
5,600
11,200
5,600
第6 所得税　1,300円以上5,300円未満
13,300
6,650
13,300
6,650
第7 所得税　5,300円以上7,500円未満
14,600
7,300
14,600
7,300
第8 所得税 7,500円以上13,300円未満
15,600
7,800
15,600
7,800
第9 所得税　13,300円以上20,000円未満
17,200
8,000
16,000
8,000
30,000
27,000
第10 所得税 20,000円以上22,000円未満
17,500
8,250
16,500
8,250
第11 所得税　22,000円以上26,000円未満
17,800
8,500
17,000
8,500
第12 所得税 26,000円以上35,000円未満
18,000
9,000
18,000
9,000
第13 所得税　35,000円以上40,000円未満
18,500
9,250
18,500
9,250
第14 所得税 40,000円以上46,000円未満
18,800
9,400
18,800
9,400
第15 所得税 46,000円以上53,000円未満
22,000
10,000
20,000
10,000
第16 所得税 53,000円以上62,000円未満
24,000
10,500
21,000
10,500
44,500
41,500
第17 所得税　62,000円以上66,000円未満
27,000
12,000
22,000
11,000
第18 所得税 66,000円以上77,000円未満
28,000
12,500
22,500
11,250
第19 所得税　77,000円以上103,000円未満
28,500
12,750
23,000
11,500
第20 所得税　103,000円以上168,000円未満
29,000
13,000
23,500
11,750
第21 所得税　168,000円以上257,000円未満
32,000
14,500
24,000
12,000
61,000
58,000
第22 所得税　257,000円以上413,000円未満
34,000
15,500
24,500
12,250
第23 所得税 413,000円以上734,000円未満
36,300
16,650
25,000
12,500
80,000
77,000
第24 所得税 734,000円以上
39,500
18,250
27,000
13,500
104,000
101,000
第1 進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による
支援給付受給世帯
○表中の所得税は、税制改正による年少扶養控除等の廃止が保育料に与える影響を生じさせないよう、年少扶養控除等廃止前に
調整した額となります。
○群馬県が実施する「3 歳未満児保育料軽減事業」により、この表中の 3 歳未満児保育料は、本来の保育料から３，０００円を限
度として、同一階層の 3 歳以上児保育料と同額まで軽減したものになっています。
○同一世帯から 2 人以上の兄弟児童が同時入所している場合の徴収基準額は、1 番目の子は基準額、2 番目の子は基準額の１／２、
3 番目以降の子は無料になります。
○第 2 階層と認定された世帯であっても、母子世帯、父子世帯、在宅障がい児（者）のいる世帯、生活保護法に定める保護世帯
など特に困窮していると市長が認めた世帯については、保育料が減免となります。
○表中の市民税の額は、世帯の平成 25 年度（平成 24 年分）市民税の年額となります。また、所得税の額は、両親及び児童を税扶
養としている親族等の平成 25 年分所得税の年額となります。なお、市民税・所得税による定義において、住宅借入金等特別控
除や寄附金控除、配当控除等の適用はありません（控除前の所得税額で保育料は算定されます）。
○保育料の算定に用いる所得税又は市町村民税は、平成 22 年度税制改正により廃止された 16 歳未満の扶養親族に対する扶養控除
及び 16 から 18 歳の扶養親族に対する扶養控除上乗せ部分をあるものとして計算しています。
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