1. No category

平成27年度
●新潟会場
開志国際高等学校（新潟県胎内市長橋上439－１）
●東京会場　アットビジネスセンター東京駅
（東京都中央区京橋１－11－２八重洲MIDビル３階）
生徒募集要項
東京駅
八重洲中央口
八重洲中央口前
ヤンマー ●
● 東京建物
新生銀行 ●
八重洲地下二階通りの
突き当り 24 出口
●
中央通り
ブリジストン本社 ●
西日本シティ銀行
●
アットビジネスセンター
東京駅
● 東日本銀行
昭和通り
三菱東京 UFJ 銀行 ●
宝町ランプ入口
学校法人 大彦学園
〒959-2637 新潟県胎内市長橋上439-1
TEL.0254-44-3330　FAX.0254-44-6663
URL.http://kaishi-kokusai.ed.jp
平成27年度入学試験関連日程
目　次
平成27年度入学試験概要１��������������� １
推薦入学試験
（１月・２月）
………………………………… ２～３
自己推薦入学試験
（１月・２月）
…………………………… ４～５
専願入学試験
（１月・２月）………………………………… ６～７
一般入学試験
（１月・２月）
………………………………… ８～９
一般入学試験
（３月）…………………………………… 10 ～ 11
学校納付金・寮・学費優遇制度
（特待生）
・
奨学金制度・被災地特別支援制度・
NSGグループ医師養成奨学制度……………………… 12 ～ 15
[様式A]… 入学願書・受験票
（兼領収書）
[様式B]… 推薦書
[様式C]… 特待生申請書
[様式D] 自己推薦書
[様式E]…
[様式F]…
大彦学園奨学生基金　奨学生申込書
寮登録票
［様式G］… 被災地特別支援申請書
［様式H］… NSGグループ医師養成奨学生申請書
平成27年度入学試験関連日程巻������������ 巻末
個人情報について
出願書類に記載された個人情報は、入学試験および、その他付随する業務処理のために
のみ使用し、
それ以外の目的では使用いたしません。
1月
2月
1
木
1
日
2
金
2
月
3
土
3
4
日
5
3月
1
日
2
月
火
3
火
4
水
4
水
月
5
木
5
木
6
火
6
金
6
金
7
水
7
土
7
土
8
木
8
日
8
日
9
金
9
月
9
月
10 土
1月入試出願期間
東京
〈推薦、自己推薦〉
□入学手続〆
(専願）
2月入試出願期間
〈推薦、自己推薦、専願、一般〉
10 火
10 火
11 日
11 水
11 水
12 月
12 木
12 木
13 火
13 金
13 金
14 土 ●専願・一般入試
14 土
14 水
15 木
1月入試出願期間
新潟
〈推薦、自己推薦、専願、一般〉
15 日
●推薦・自己推薦入試
※合格発表
15 日 ●一般入試※合格発表
16 金
16 月
16 月
17 土
17 火
17 火
18 水 ※専願・一般合格発表
18 水
19 月
19 木
19 木
20 火
20 金
20 金
21 水
21 土 合格者登校日
21 土
22 木 ●新潟専願・一般入試
22 日
22 日
23 月
23 月
24 土
24 火
24 火
25 日
25 水
26 月
26 木
26 木
27 火 ※新潟専願・一般合格発表
27 金
27 金
28 水
28 土
28 土
18 日
23 金
●東京入試
※推薦合格発表
●新潟推薦・自己推薦入試
※合格発表・東京自己推薦合格発表
29 木
30 金
31 土
□入学手続〆
(推薦・自己推薦・専願）
25 水
29 日
□入学手続〆
(推薦・自己推薦）
3月入試出願期間〈一般〉
30 月
31 火
□入学手続〆(一般1・2月）
□入学手続〆(一般3月）
平成27年度入学試験概要
１．募集学科・定員
全日制・普通科
（男女共学）
定員　160名
「国際コース」
１学年　  30名　１クラス
「理数コース」
・医学科進学専攻　１学年　  10名　１クラス
・理数系難関大学進学専攻　１学年　  20名　１クラス
「アスリートコース」
１学年　100名　３クラス
※バスケットボール専攻／陸上競技専攻／ゴルフ専攻／卓球専攻／スノーボード専攻／
アメリカンフットボール専攻／ラグビー専攻
２．入学試験区分・出願期間・入学試験実施日等
日程は全て平成27年です。
東京・新潟会場実施
区分
推薦入学試験
（全コース）
東京
自己推薦入学試験
（国際コース/アス
リートコース）
新潟
専願入学試験
一般（1・2月）入学試験
一般（3月）
入学試験
（全コース）
（全コース）
（全コース）
1月入試
1月8日（木）～ 13日（火）
1月入試
出願期間
新潟会場実施
1月13日
（火）～ 16日（金）
2月入試
1月入試　1月13日（火） 1月入試　1月13日（火）
～ 16日（金）
3月13日（金）
2月入試　2月  6日（金） 2月入試　2月  6日（金）
～ 14日（土）
～ 16日（金） ～ 12日（木） ～ 12日（木）
2月  6日
（金）～ 12日（木）
東京
入試日
入試内容
新潟
合格発表
新潟
締 切 日
東京
新潟
1月入試　1月22日(木)
1月入試　1月22日（木）
2月入試　2月14日(土)
2月入試　2月14日（土）
課題作文
学力試験（国・数・英）
学力試験（国・数・英）
面接
面接
面接
1月入試　1月23日（金）
2月入試　2月15日（日）
課題作文・面接
東京
入学手続
1月入試　1月18日（日）
1月入試
3月15日（日）
面接
1月入試
1月18日（日） 1月23日（金）
1月入試　1月23日（金）
1月入試　1月27日（火） 1月入試　1月27日（火）
2月入試　2月18日（水） 2月入試　2月18日（水）
3月15日（日）
2月入試　2月15日（日）
1月入試　1月30日（金）
1月入試　1月30日（金）
2月入試　2月25日（水）
1月入試　2月  2日（月）
2月入試　2月25日（水）
1
3月16日（月）
3月20日（金）
推薦入学試験
（１月・２月）　全コース対象
１．出願資格　（１）～（３）の資格をすべて満たす場合に出願ができます。
（１）
平成27年３月中学校卒業見込みの生徒。
（２）
本校入学を第一志望とし、合格後は必ず本校に入学する生徒。
（３）
健康・人物に優れ、下の出願基準を全て満たし、在学中学校長から推薦された生徒。
「国際コース」
ア　調査書中の国・社・数・理・英の学習の記録の３年間の評定合計が60以上の生徒。
「理数コース」
ア　調査書中の国・社・数・理・英の学習の記録の３年間の評定合計が63以上の生徒。
「アスリートコース」
ア　本校アスリートコースの種目について優秀な競技成績を残した生徒。
または開志国際高等学校長が、特にその能力を認めた生徒。
イ　調査書中の全教科の学習の記録の３年間の評定合計が81以上の生徒。
２．出願手続
（１）
出願期間
【１月入試
（東京）
】
平成27年１月  8日（木）～１月13日（火）
【１月入試
（新潟）
】
平成27年１月13日（火）～１月16日（金）
【２月入試
（新潟）
】
平成27年２月  6日（金）～２月12日（木）
（２）
受付時間　10：00 ～ 16：00（土・日・祝日除く）
（３）
受付場所　開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
TEL　０２５４－４４－３３３０
（４）
出願書類
①入学願書・受験票
（本校所定の用紙：様式A）
※志願者が記入
●写真２枚
（出願前３ヵ月以内に撮影したカラー、無帽、正面上半身、無背景の写真。
サイズは3.0㎝×2.4㎝、裏面に氏名を記入し、入学願書と受験票に貼ってください。
②調査書　※中学校が記入
都道府県公立高等学校受験用に定められたもの（コピー可）。
③推薦書
（本校所定の用紙：様式B）
※中学校が記入し、提出先以外開封無効と記入して密封したもの
※アスリートコースの競技成績や全コースの学費優遇制度（特待生）については、以下の期日までに、本校にお問い合
わせください。
【１月入試】
平成26年12月26日
（金）　【２月入試】平成27年１月23日（金）
（５）
受験料　15,000円
●入学願書と一連になった振込依頼書により、最寄りの銀行窓口で受験料を振り込んでください。
●振込期間
【１月入試
（東京）
】
平成26年12月16日（火）～平成27年  1月13日（火）
【１月入試
（新潟）
】
平成26年12月16日（火）～平成27年  1月16日（金）
【２月入試
（新潟）
】
平成27年  1月20日（火）～平成27年  2月12日（木）
※入学願書・受験票の収納印を確認してください。ATMで振り込む場合は、１月入試は振込人名の頭部に１を入れ
て
（例：１コクサイタロウ）振り込み、２月入試は振込人名の頭部に５を入れて
（例：５コクサイタロウ）振り込み、
振り込んだ際の明細書
（コピー可）を入学願書の所定欄に貼付してください。
※一旦納入された受験料は、原則として返還しません。
（６）
出願方法
●直接出願する場合
出願書類をそろえ、本校で出願手続を行ってください。
●郵送で出願する場合
封筒に出願書類と受験票返送用の封筒
（定型長３封筒に672円分の切手を貼付し、宛先を明記してください）を入
れ、必ず書留で郵送してください。
【１月入試
（東京）
】
【１月入試（新潟）】　【２月入試（新潟）】
平成27年１月13日
（火）
必着　平成27年１月16日（金）必着　平成27年２月12日（木）必着
2
３．入学試験
（１）
入 試 日
【１月入試
（東京）
】
【１月入試（新潟）】　【２月入試（新潟）】
平成27年１月18日
（日）
平成27年１月23日（金）　平成27年２月15日（日）
（２）
入試内容
課題作文・面接
※選考方法は調査書、推薦書、課題作文及び面接の結果を総合して選考します。
（３）
試験会場（地図は裏表紙参照）
【１月入試
（東京）
】
アットビジネスセンター東京駅
東京都中央区京橋１－11－２八重洲MIDビル３階
【１月・２月入試
（新潟）
】
開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
※新潟会場入学試験当日に送迎バスをJR中条駅から運行します（無料）。詳しい案内は受験者に通知します。
（４）
時 間 割
受　付
  9:00 ～  9:20
受験上の注意
  9:20 ～  9:30
課 題 作 文
  9:30 ～ 10:20
面　10:40 ～
接
（５）
携 行 品　受験票、筆記用具
（HB以上の鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）
内履き
（東京会場は必要ありません）
４．合格発表
【１月入試
（東京）
】
【１月入試（新潟）】　【２月入試（新潟）】
平成27年１月18日
（日）
平成27年１月23日（金）　平成27年２月15日（日）
合否結果は在学中学校長宛に文書で郵送します。
※本校のホームページ上にも掲載します。（合格発表日の16:00以降）
なお、電話による問い合わせには応じられません。
５．入学手続
合格者に郵送する入学手続書類にしたがって、以下の期日までに手続きを行ってください。
【１月入試合格者】
【２月入試合格者】
平成27年１月30日
（金）
平成27年２月25日（水）
６．入寮登録
本校は下宿を許可していません。自宅から通学できない場合、必ず
「寮」を希望してください。
（
「寮登録票：様式F」を提出）
また、寮は３年間を原則としています。
７．入学予定者登校日
平成27年２月21日
（土）
※合格者に郵送する入学手続書類に、詳しい内容を記載しています。
3
自己推薦入学試験
（１月・２月）　国際・アスリートコース対象
１．出願資格　以下の資格をすべて満たす場合に出願ができます。
（１）
平成27年３月中学校卒業見込みの生徒。
（２）
本校入学を第一志望とし、合格後は必ず本校に入学する生徒。
２．出願手続
（１）
出願期間
【１月入試
（東京）
】
平成27年１月  8日（木）～１月13日（火）
【１月入試
（新潟）
】
平成27年１月13日（火）～１月16日（金）
【２月入試
（新潟）
】
平成27年２月  6日（金）～２月12日（木）
（２）
受付時間　10：00 ～ 16：00（土・日・祝日除く）
（３）
受付場所　開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
TEL　０２５４－４４－３３３０
（４）
出願書類
①入学願書・受験票
（本校所定の用紙：様式A）
※志願者が記入
●写真２枚
（出願前３ヵ月以内に撮影したカラー、無帽、正面上半身、無背景のもの。サイズは3.0㎝×2.4㎝、裏
面に氏名を記入してください）
を入学願書と受験票に貼ってください。
②調査書　※中学校が記入
都道府県公立高等学校受験用に定められたもの。（コピー可）
③自己推薦書
（本校所定の用紙：様式D）
※志願者が記入
（５）
受験料　15,000円
●入学願書と一連になった振込依頼書により、最寄りの銀行窓口で受験料を振り込んでください。
●振込期間　【１月入試
（東京）
】
平成26年12月16日（火）～平成27年１月13日（火）
【１月入試
（新潟）
】
平成26年12月16日（火）～平成27年１月16日（金）
【２月入試
（新潟）
】
平成27年  1月20日（火）～平成27年２月12日（木）
※入学願書・受験票の収納印を確認してください。ATMで振り込む場合は、１月入試は振込人名の頭部に２を入れ
て
（例：２コクサイタロウ）振り込み、２月入試は振込人名の頭部に６を入れて
（例：６コクサイタロウ）振り込み、
振り込んだ際の明細書
（コピー可）を入学願書の所定欄に貼付してください。
※一旦納入された受験料は、原則として返還しません。
（６）
出願方法
●直接出願する場合
出願書類をそろえ、本校で出願手続を行ってください。
●郵送で出願する場合
封筒に出願書類と受験票返送用の封筒
（定型長３封筒に672円分の切手を貼付し、宛先を明記してください）を入
れ、必ず書留で郵送してください。
【１月入試
（東京）
】
【１月入試（新潟）】　【２月入試（新潟）】
平成27年１月13日
（火）
必着　平成27年１月16日（金）必着　平成27年２月12日（木）必着
３．入学試験
（１）
入 試 日
【１月入試
（東京）
】
【１月入試（新潟）】　【２月入試（新潟）】
平成27年１月18日
（日）
平成27年１月23日（金）　平成27年２月15日（日）
（２）
入試内容
課題作文・面接
※選考方法は調査書、自己推薦書、課題作文及び面接の結果を総合して選考します。
4
（３）
試験会場
（地図は裏表紙参照）
【１月入試
（東京）
】
アットビジネスセンター東京駅
東京都中央区京橋１－11－２八重洲MIDビル３階
【１月・２月入試
（新潟）
】
開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
※新潟会場入学試験当日に送迎バスをJR中条駅から運行します（無料）。詳しい案内は受験者に通知します。
（４）
時 間 割
受　付
  9:00 ～  9:20
受験上の注意
  9:20 ～  9:30
課 題 作 文
  9:30 ～ 10:20
面
10:40 ～
接
（５）
携 行 品　受験票、筆記用具
（HB以上の鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）
内履き
（東京会場は必要ありません）
４．合格発表
【１月入試
（東京）
】
【１月入試（新潟）】　【２月入試（新潟）】
平成27年１月23日
（金）
平成27年１月23日（金）　平成27年２月15日（日）
在学中学校長宛に文書で合否結果を郵送します。
※本校のホームページ上にも掲載します。（合格発表日の16:00以降）
なお、電話による問い合わせには応じられません。
５．入学手続
合格者に郵送する入学手続書類にしたがって、以下の期日までに手続きを行ってください。
【１月入試合格者】
【２月入試合格者】
平成27年１月30日
（金）
平成27年２月25日（水）
６．入寮登録
本校は下宿を許可していません。自宅から通学できない場合、必ず
「寮」を希望してください。
（
「寮登録票：様式F」を提出）
また、寮は３年間を原則としています。
７．入学予定者登校日
平成27年２月21日
（土）
※合格者に郵送する入学手続書類に、詳しい内容を記載しています。
5
専願入学試験
（１月・２月）　全コース対象
１．出願資格　以下の資格をすべて満たす場合に出願ができます。
（１）
平成27年３月中学校卒業見込みの生徒。または、平成26年以前に中学校を卒業した生徒。
（２）
本校入学を第一志望とし、合格後は必ず本校に入学する生徒。
２．出願手続
（１）
出願期間
【１月入試】
平成27年１月13日
（火）～１月16日（金）
【２月入試】
平成27年２月  6日
（金）～２月12日（木）
（２）
受付時間　10：00 ～ 16：00（土・日・祝日除く）
（３）
受付場所　開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
TEL　０２５４－４４－３３３０
（４）
出願書類
①入学願書・受験票
（本校所定の用紙：様式A）
※志願者が記入
●写真２枚
（出願前３ヵ月以内に撮影したカラー、無帽、正面上半身、無背景のもの。サイズは3.0㎝×2.4㎝、裏
面に氏名を記入してください）
を入学願書と受験票に貼ってください。
②調査書　※中学校が記入
都道府県公立高等学校受験用に定められたもの。（コピー可）
（５）
受験料　15,000円
●入学願書と一連になった振込依頼書により、最寄りの銀行窓口で受験料を振り込んでください。
●振込期間　【１月入試】
平成26年12月16日
（火）～平成27年１月16日（金）
【２月入試】
平成27年  1月20日
（火）～平成27年２月12日（木）
※入学願書・受験票の収納印を確認してください。ATMで振り込む場合は、１月入試は振込人名の頭部に３を入れ
て
（例：３コクサイタロウ）振り込み、２月入試は振込人名の頭部に７を入れて
（例：７コクサイタロウ）振り込み、
振り込んだ際の明細書
（コピー可）を入学願書の所定欄に貼付してください。
※一旦納入された受験料は、原則として返還しません。
（６）
出願方法
●直接出願する場合
出願書類をそろえ、本校で出願手続を行ってください。
●郵送で出願する場合
封筒に出願書類と受験票返送用の封筒
（定型長３封筒に672円分の切手を貼付し、宛先を明記してください）を入
れ、必ず書留で郵送してください。
【１月入試】平成27年１月16日
（金）
必着　【２月入試】
平成27年２月12日（木）必着
３．入学試験
（１）
入 試 日
【１月入試】
平成27年１月22日
（木）
【２月入試】
平成27年２月14日
（土）
（２）
入試内容
学力試験
（国・数・英）
、面接
※選考方法は調査書、学力試験及び面接の結果を総合して選考します。
※国際コースを志望する生徒には、面接時に、一部英語による面接を実施します。
6
（３）
試験会場
（地図は裏表紙参照）
【１月・２月入試】
開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
※入学試験当日に送迎バスをJR中条駅から運行します（無料）。詳しい案内は受験者に通知します。
（４）
時 間 割
受
付
  9:00 ～  9:20
受験上の注意
  9:20 ～  9:30
国　語
  9:35 ～ 10:25
数　学
10:35 ～ 11:25
英　語
11:35 ～ 12:25
昼　食
12:25 ～ 13:15
面　接
13:15 ～
（５）
携 行 品　受験票、筆記用具
（HB以上の鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム、コンパス、三角定規）
、昼食
内履き
４．合格発表
【１月入試】平成27年１月27日
（火）
【２月入試】
平成27年２月18日（水）
在学中学校長宛に文書で合否結果を郵送します。
※本校のホームページ上にも掲載します。（合格発表日の16:00以降）
なお、電話による問い合わせには応じられません。
５．入学手続
合格者に郵送する入学手続書類にしたがって、以下の期日までに手続きを行ってください。
【１月入試合格者】
【２月入試合格者】
平成27年２月２日
（月）
平成27年２月25日（水）
６．入寮登録
本校は下宿を許可していません。自宅から通学できない場合、必ず
「寮」を希望してください。
（
「寮登録票：様式F」を提出）
また、寮は３年間を原則としております。
７．入学予定者登校日
平成27年２月21日
（土）
※合格者に郵送する入学手続書類に、詳しい内容を記載しています。
7
一般入学試験
（１月・２月）　全コース対象
１．出願資格　以下の資格を満たす場合に出願ができます。
（１）
平成27年３月中学校卒業見込みの生徒。または、平成26年以前に中学校を卒業した生徒。
２．出願手続
（１）
出願期間
【１月入試】
平成27年１月13日
（火）～１月16日（金）
【２月入試】
平成27年２月  6日
（金）～２月12日（木）
（２）
受付時間　10：00 ～ 16：00（土・日・祝日除く）
（３）
受付場所　開志国際高等学校　新潟県胎内市長橋上439－１
TEL　０２５４－４４－３３３０
（４）
出願書類
①入学願書・受験票
（本校所定の用紙：様式A）
※志願者が記入
●写真２枚
（出願前３ヵ月以内に撮影したカラー、無帽、正面上半身、無背景のもの。サイズは3.0㎝×2.4㎝、裏
面に氏名を記入してください）
を入学願書と受験票に貼ってください。
②調査書　※中学校が記入
都道府県公立高等学校受験用に定められたもの。（コピー可）
（５）
受験料　15,000円
●入学願書と一連になった振込依頼書により、最寄りの銀行窓口で受験料を振り込んでください。
●振込期間
【１月入試】
平成26年12月16日
（火）～平成27年１月16日（金）
【２月入試】
平成27年  1月20日
（火）～平成27年２月12日（木）
※入学願書・受験票の収納印を確認してください。ATMで振り込む場合は、１月入試は振込人名の頭部に４を入れ
て
（例：４コクサイタロウ）振り込み、２月入試は振込人名の頭部に８を入れて
（例：８コクサイタロウ）振り込み、
振り込んだ際の明細書
（コピー可）を入学願書の所定欄に貼付してください。
※一旦納入された受験料は、原則として返還しません。
（６）
出願方法
●直接出願する場合
出願書類をそろえ、本校で出願手続を行ってください。
●郵送で出願する場合
封筒に出願書類と受験票返送用の封筒
（定型長３封筒に672円分の切手を貼付し、宛先を明記してください）を入
れ、必ず書留で郵送してください。
【１月入試】平成27年１月16日
（金）
必着　【２月入試】
平成27年２月12日（木）必着
３．入学試験
（１）
入 試 日
【１月入試】
平成27年１月22日
（木）
【２月入試】
平成27年２月14日
（土）
（２）
入試内容
学力試験
（国・数・英）
、面接
※選考方法は調査書、学力試験及び面接の結果を総合して選考します。
※国際コースを志望する生徒には、面接時に、一部英語による面接を実施します。
8
（３）
試験会場
（地図は裏表紙参照）
【１月・２月入試】
開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
※入学試験当日に送迎バスをJR中条駅から運行します（無料）。詳しい案内は受験者に通知します。
（４）
時 間 割
受　付
  9:00 ～  9:20
受験上の注意
  9:20 ～  9:30
国　語
  9:35 ～ 10:25
数　学
10:35 ～ 11:25
英　語
11:35 ～ 12:25
昼　食
12:25 ～ 13:15
面　接
13:15 ～
（５）
携 行 品　受験票、筆記用具
（HB以上の鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム、コンパス、三角定規）
、昼食
内履き
４．合格発表
【１月入試】
平成27年１月27日
（火）　【２月入試】
平成27年２月18日（水）
在学中学校長宛に文書で合否結果を郵送します。
※本校のホームページ上にも掲載します。（合格発表日の16:00以降）
なお、電話による問い合わせには応じられません。
５．入学手続
合格者に郵送する入学手続書類にしたがって、平成27年３月16日（月）
までに、手続きを行ってください。
６．入寮登録
本校は下宿を許可していません。自宅から通学できない場合、必ず
「寮」を希望してください。
（
「寮登録票：様式F」を提出）
また、寮は３年間を原則としています。
７．入学予定者登校日
合格者に郵送する入学手続書類に、
オリエンテーションや制服採寸等の日程を記載しています。その日程に従ってください。
８．学費優遇制度
合格者のうち、開志国際高等学校長が学費優遇制度の適用が出来ると判断した生徒には合格発表時に特待生の適用について
通知します。
9
一般入学試験
（３月）
全コース対象
１．出願資格　以下の資格を満たす場合に出願ができます。
（１）
平成27年３月中学校卒業見込みの生徒。または、平成26年以前に中学校を卒業した生徒。
２．出願手続
（１）
出願期間　平成27年３月13日
（金）～３月14日（土）
（２）
受付時間　10：00 ～ 16：00（日・祝日除く）
（３）
受付場所　開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
TEL　０２５４－４４－３３３０
（４）
出願書類
①入学願書・受験票
（本校所定の用紙：様式A）
※志願者が記入
●写真２枚
（出願前３ヵ月以内に撮影したカラー、無帽、正面上半身、無背景のもの。サイズは3.0㎝×2.4㎝、裏
面に氏名を記入してください）
を入学願書と受験票に貼ってください。
②調査書　※中学校が記入
都道府県公立高等学校受験用に定められたもの。（コピー可）
（５）
受験料　15,000円
●入学願書と一連になった振込依頼書により、最寄りの銀行窓口で受験料を振り込んでください。
●振込期間　平成27年３月３日
（火）～平成27年３月14日（土）
※入学願書・受験票の収納印を確認してください。ATMで振り込む場合は、振込人名の頭部に、９を入れて
（例：９
コクサイタロウ）
振り込み、振り込んだ際の明細書（コピー可）を入学願書の所定欄に貼付してください。
※一旦納入された受験料は、原則として返還しません。
（６）
出願方法
●直接出願する場合
出願書類をそろえ、本校で出願手続を行ってください。
●郵送で出願する場合
封筒に出願書類と受験票返送用の封筒
（定型長３封筒に672円分の切手を貼付し、宛先を明記してください）を入
れ、必ず書留で郵送してください。
（３月14日（土）必着）
10
３．入学試験
（１）
入 試 日　平成27年３月15日
（日）
（２）
入試内容
面接
※選考方法は調査書及び面接の結果を総合して選考します。
（３）
試験会場（地図は裏表紙参照）
開志国際高等学校
新潟県胎内市長橋上439－１
※入学試験当日に送迎バスをJR中条駅から運行します（無料）。詳しい案内は受験者に通知します。
（４）
時 間 割
受　付
9:00 ～ 9:20
受験上の注意
9:20 ～ 9:30
面　9:40 ～
接
（５）
携 行 品　受験票、筆記用具
（HB以上の鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、内履き
４．合格発表
平成27年３月15日
（日）　在学中学校長宛に文書で合否結果を郵送します。
※本校のホームページ上にも掲載します。（３月15日（日）16:00以降）
なお、電話による問い合わせには応じられません。
５．入学手続
合格者に郵送する入学手続書類にしたがって、平成27年３月20日（金）
までに、手続きを行ってください。
６．入寮登録
本校は下宿を許可していません。自宅から通学できない場合、必ず
「寮」を希望してください。
（
「寮登録票：様式F」を提出）
また、寮は３年間を原則としています。
７．入学予定者登校日
合格者に郵送する入学手続書類に、
オリエンテーションや制服採寸等の日程を記載しています。その日程に従ってください。
11
学校納付金
（年額）
入学金
国
際
コ
ー
ス
理
数
コ
ー
ス
授業料
施設費
教育充実費
生徒会費
PTA会費
合計
567,000円 175,000円 258,000円
9,600円
7,200円 1,016,800円
948,000円 175,000円 408,000円
9,600円
7,200円 1,547,800円
理数系難関大学進学専攻
672,000円 175,000円 258,000円
9,600円
7,200円 1,121,800円
アスリートコース
366,000円 175,000円 289,000円
9,600円
7,200円
医学科進学専攻 180,000円
846,800円
※授業料・施設費は前期２回、後期２回の年４回（４月、７月、10月、12月）
に分割して納入していただきます。
入学時、１回目の納入は３月末日までに納入になります。
教育充実費、生徒会費、PTA会費は１回目納入です。
※上記授業料から基準に該当する場合は、高等学校就学支援金
（月額9,900円～ 24,750円：平成26年度実績）を確定後に
差し引いて徴収する予定です。
就学支援金制度は変更になる可能性があります。
※制服代、教科書代、体育着代、内履代、研修旅行費、卒業諸費（卒年次のみ）、スポーツ活動費等が別途必要です。
※国際コース及び理数コ－スは
「東進衛星予備校」の受講料が別途必要です。
寮
定員
部屋　形態
入寮費
寮費
（食事３食・光熱費含）
男子寮
200名
二人部屋
80,000円
950,000円
女子寮
60名
二人部屋
80,000円
950,000円
※寮を希望する生徒は寮登録票
（本校所定の用紙：様式Ｆ）
に
写真1枚
（出願前３ヵ月以内に撮影した、カラー、無帽、正面上半身、無背景のもの。サイズは3.0cm×2.4cm、裏面に氏
名を記入してください。
）
を貼って出願書類と一緒に提出してください。
※入寮費は入学金と同時期に納入、寮費は４月と10月に分割して納入して頂きます。
入学時、１回目の納入は３月末日までに納入になります。
※一旦納入された入寮費・寮費・食事費は年間契約のため返金できません。
※各自の室内は各自の責任において常に清潔に保つこと。退寮の際は清掃のうえ、部屋を原状に回復し明け渡すこと。退寮の
際のハウスクリーニング代は自己負担となります。
※寮の施設設備を故意または過失により破損した場合は補修料金を請求する場合があります。
※学校閉鎖期間については食事の提供はありません。
※寮は、学習机、椅子、ベッド完備です。
12
学費優遇制度
（特待生）
（１）
推薦入試
学費優遇制度を希望する者は、現在通っている中学校にご相談の上、
「特待生申請書」
（本校指定の用紙：様式C）を出
願書類に添付して出願ください。
「国際コース」
次のア、イのいずれかを満たす生徒は、A ～ C特待いずれかの学費優遇制度を適用します。
ア　調査書中の国・社・数・理・英の学習の記録の評定合計が3年間を通じて本校の定める基準以上の生徒。
イ　調査書中の国・社・数・理・英の学習の記録の評定合計が3年間を通じて本校の定める基準以上であり、かつ校
外模試偏差値が本校の定める基準以上の生徒。
「理数コース」
次のア、イのいずれかを満たす生徒は、A ～ C特待いずれかの学費優遇制度を適用します。
ア　調査書中の国・社・数・理・英の学習の記録の評定合計が3年間を通じて本校の定める基準以上の生徒。
イ　調査書中の国・社・数・理・英の学習の記録の評定合計が3年間を通じて本校の定める基準以上であり、かつ校
外模試偏差値が本校の定める基準以上の生徒。
※校外模試は、各都道府県全体に渡る規模。
例）
新潟県：新潟県統一模試
福島県：新教研もぎテスト
東京都：Ｖもぎ
Ｗ合格もぎ　など
なお、詳しくはお問い合わせください。
「アスリートコース」
推薦入試出願基準を満たし、
「特待生申請書」（様式C）
を提出した生徒は、学費優遇制度を適用する場合があります。
国際コース・理数コース　出願希望の方へ
出願を希望する生徒で、A ～ C特待のいずれに該当するか確認を希望する場合、以下の期日までに各中学校を通じて
開志国際高等学校長宛にお問い合わせください。
【１月入試】
平成26年12月26日
（金）　【２月入試】
平成27年１月23日（金）
（２）
自己推薦入試・専願入試
「特待生申請書」
（様式C）
を提出した生徒は、学費優遇制度を適用する場合があります。
（３）
一般入試
本校が特別に指定する期日までに入学手続きを行う場合、学費優遇制度を適用する場合があります。
（学費優遇制度）
入学金
授業料
Ａ特待
全額免除
全額免除
Ｂ特待
全額免除
半額免除
Ｃ特待
全額免除
※学費優遇制度についての詳細はお問い合わせください。
13
奨学金制度
１．大彦学園奨学生基金
大彦学園奨学生基金とは、家計の事情等により就学が困難と思われる生徒に対し、奨学金を無利子で貸与するものです。
希望する場合は本校の入学試験出願時に同時に申込みをしてください。
選考基準
・奨学生としてふさわしい人格と意欲を持ち、態度・行動において将来良識ある社会人として活躍する見込
がある生徒。
・家計の事情により学業を営むことが困難と認められる生徒。
出願方法
次の書類①、②を入学試験出願書類と一緒に提出してください。
必要書類
①大彦学園奨学生基金申込書（本校所定の用紙：様式E）
②所得証明書
（市町村役場で発行のもの。源泉徴収票は不可）
※所得の有無に関わらず、就学者を除く同居者全員分を提出してください。
定
員
若干名
募集期間
各試験の出願期間と同じ
貸 与 額
年額300,000円
（学費請求時に振替貸与となります。）
返済方法
卒業後５年以内。ただし、在学中の業績が特に優秀と認められた場合、卒業後の返済免除制度（①全額免除
②半額免除）
が適用されます。
選考内容
各試験での評価を踏まえて、書類審査により選考を行います。
２．新潟県高等学校奨学金
※保護者が新潟県在住者に限ります。
募集期間
４月を予定
（入学後、ご案内します。）
貸 与 額
月額30,000円
（自宅）
月額35,000円（自宅外）※金額は平成26年度の実績です。
３．新潟県私立高等学校学費軽減事業
経済的理由により学費の支払いが困難な保護者の負担を軽減する制度です。
該当要件や申請手続き方法については、入学後ご案内します。
※保護者が新潟県在住者に限ります。
軽減対象学費
授業料、施設費、教育充実費
被災地特別支援制度
対
象
福島県、宮城県、岩手県を中心とした東日本大震災の被災者全般
出願条件
東日本大震災に伴う
「罹災証明書」「被災証明書」を有していること
支援内容
入学金全額及び入寮費全額
対象人数
１学年　若干名
提出書類
次の書類の①、②を入学試験出願書類と一緒に提出してください。
①
「罹災証明書」
もしくは
「被災証明書」のコピー
②被災地特別支援申請書
（本校所定の用紙：様式G）
選考方法
合格者の内、
上記対象者に該当し
「被災地特別支援枠」
での入学を希望する生徒の中から試験結果で選考します。
14
NSGグループ医師養成奨学制度
本奨学制度とは、国公立医学部医学科に合格するための学習環境を整え、医師になりたいという志をかなえたいという心
をNSGグループの教育機関が継続的にサポートする制度です。
選考基準
・医師となることへの確固たる志をもつ生徒。
・奨学生としてふさわしい人格と意欲を持ち、将来国公立医学部医学科へ進学することが可能な学業成績を
おさめている生徒。
・家計の事情により学業を営むことが困難と認められる生徒。
出願方法
次の書類①、②を入学試験出願書類と一緒に提出してください。
①医師養成奨学制度申込書
（本校所定の用紙：様式H）
②所得証明書
（市町村役場で発行のもの、源泉徴収票は不可）
※所得の有無に関わらず、就学者を除く同居者全員分を提出してください。
定
員
若干名
募集期間
各試験の出願期間と同じ
奨学内容
寮費一部免除
※上記と合わせて、
「特待生制度」を活用できます。
Ａ特待…入学金・授業料全額免除
Ｂ特待…入学金全額免除・授業料半額免除
Ｃ特待…入学金全額免除
選考方法
各試験での評価を踏まえて、書類審査により選考を行います。
15
平成27年度入学試験関連日程
目　次
平成27年度入学試験概要１��������������� １
推薦入学試験
（１月・２月）
………………………………… ２～３
自己推薦入学試験
（１月・２月）
…………………………… ４～５
専願入学試験
（１月・２月）………………………………… ６～７
一般入学試験
（１月・２月）
………………………………… ８～９
一般入学試験
（３月）…………………………………… 10 ～ 11
学校納付金・寮・学費優遇制度
（特待生）
・
奨学金制度・被災地特別支援制度・
NSGグループ医師養成奨学制度……………………… 12 ～ 15
[様式A]… 入学願書・受験票
（兼領収書）
[様式B]… 推薦書
[様式C]… 特待生申請書
[様式D] 自己推薦書
[様式E]…
[様式F]…
大彦学園奨学生基金　奨学生申込書
寮登録票
［様式G］… 被災地特別支援申請書
［様式H］… NSGグループ医師養成奨学生申請書
平成27年度入学試験関連日程巻������������ 巻末
個人情報について
出願書類に記載された個人情報は、入学試験および、その他付随する業務処理のために
のみ使用し、
それ以外の目的では使用いたしません。
1月
2月
1
木
1
日
2
金
2
月
3
土
3
4
日
5
3月
1
日
2
月
火
3
火
4
水
4
水
月
5
木
5
木
6
火
6
金
6
金
7
水
7
土
7
土
8
木
8
日
8
日
9
金
9
月
9
月
10 土
1月入試出願期間
東京
〈推薦、自己推薦〉
□入学手続〆
(専願）
2月入試出願期間
〈推薦、自己推薦、専願、一般〉
10 火
10 火
11 日
11 水
11 水
12 月
12 木
12 木
13 火
13 金
13 金
14 土 ●専願・一般入試
14 土
14 水
15 木
1月入試出願期間
新潟
〈推薦、自己推薦、専願、一般〉
15 日
●推薦・自己推薦入試
※合格発表
15 日 ●一般入試※合格発表
16 金
16 月
16 月
17 土
17 火
17 火
18 水 ※専願・一般合格発表
18 水
19 月
19 木
19 木
20 火
20 金
20 金
21 水
21 土 合格者登校日
21 土
22 木 ●新潟専願・一般入試
22 日
22 日
23 月
23 月
24 土
24 火
24 火
25 日
25 水
26 月
26 木
26 木
27 火 ※新潟専願・一般合格発表
27 金
27 金
28 水
28 土
28 土
18 日
23 金
●東京入試
※推薦合格発表
●新潟推薦・自己推薦入試
※合格発表・東京自己推薦合格発表
29 木
30 金
31 土
□入学手続〆
(推薦・自己推薦・専願）
25 水
29 日
□入学手続〆
(推薦・自己推薦）
3月入試出願期間〈一般〉
30 月
31 火
□入学手続〆(一般1・2月）
□入学手続〆(一般3月）
平成27年度
●新潟会場
開志国際高等学校（新潟県胎内市長橋上439－１）
●東京会場　アットビジネスセンター東京駅
（東京都中央区京橋１－11－２八重洲MIDビル３階）
生徒募集要項
東京駅
八重洲中央口
八重洲中央口前
ヤンマー ●
● 東京建物
新生銀行 ●
八重洲地下二階通りの
突き当り 24 出口
●
中央通り
ブリジストン本社 ●
西日本シティ銀行
●
アットビジネスセンター
東京駅
● 東日本銀行
昭和通り
三菱東京 UFJ 銀行 ●
宝町ランプ入口
学校法人 大彦学園
〒959-2637 新潟県胎内市長橋上439-1
TEL.0254-44-3330　FAX.0254-44-6663
URL.http://kaishi-kokusai.ed.jp
平成27年度 開志国際高等学校入学願書
27
平成27年度 開志国際高等学校受験料
開志国際高等学校長 様
3.0cm×2.4cm
志
願
者
氏
志願者
氏　名
名
1　推薦１月
2　自己推薦１月
3　専願１月
4　一般１月
5　推薦２月
6　自己推薦２月
7　専願２月
8　一般２月
9　一般３月
以下の区分により貴校への入学を出願いたします。
入試志願区分
1　推薦１月
2　自己推薦１月（　国際コース　・　アスリートコース　）
3　専願１月
4　一般１月
5　推薦２月
6　自己推薦２月（　国際コース　・　アスリートコース　）
7　専願２月
8　一般２月
9　一般３月
試験会場
※いずれかに　を入れてください。
□　東京会場（１月18日）
□　新潟会場
※該当する区分を○で囲んでください。
新潟会場の場合
※希望者のみ　チェックを入れてください。
□　JR中条駅送迎バス
申請項目に　を入れて下さい
□　寮　□　大彦学園奨学生基金　□　被災地特別支援　□　医師養成奨学制度　3.0cm×2.4cm
中学校
卒業後の動向
志願者との関係
志望コース
1　国際コース
2　理数コース［Ａ　医学科進学専攻　Ｂ　理数系難関大学進学専攻］
┐
┌
3　アスリートコース　Ａ　バスケットボール　Ｂ　陸上競技　Ｃ　ゴルフ　Ｄ　卓球
│
│
Ｅ　スノーボード　Ｆ　アメリカンフットボール　Ｇ　ラグビー
└
┘
カイシコクサイコウトウガッコウ
開志国際高等学校
1　推薦１月
2　自己推薦１月
3　専願１月
4　一般１月
5　推薦２月
志願者
氏　名
15,000円
※収納印の
ないものは
無効とする。
15,000円
普2636753
（1～9）
6　自己推薦２月
7　専願２月
8　一般２月
9　一般３月
※該当する区分を○で囲んでください。
27
平成27年度 開志国際高等学校受験料
平成27年度 開志国際高等学校入学願書
志願者
氏　名
15,000円
普2636753
カイシコクサイコウトウガッコウ
開志国際高等学校
志願者
氏　名
6　自己推薦２月
7　専願２月
8　一般２月
9　一般３月
※該当する区分を○で囲んでください。
コクサイ　タロウ
0254
44
3330
新潟県胎内市長橋上439-1
（1～9）
1　推薦１月
2　自己推薦１月
3　専願１月
4　一般１月
5　推薦２月
6　自己推薦２月
7　専願２月
8　一般２月
9　一般３月
※該当する区分を○で囲んでください。
国際　太郎
959　2637
国際　太郎
胎内市立
開志
志
15,000円
※収納印の
ないものは
無効とする。
願
者
氏
名
国際 太郎
国際 一郎
以下の区分により貴校への入学を出願いたします。
入試志願区分
1　推薦１月
2　自己推薦１月
3　専願１月
4　一般１月
5　推薦２月
開志国際高等学校長 様
国際 国際
コクサイ　タロウ 3.0cm×2.4cm
1　推薦１月
2　自己推薦１月（　国際コース　・　アスリートコース　）
3　専願１月
4　一般１月
5　推薦２月
6　自己推薦２月（　国際コース　・　アスリートコース　）
7　専願２月
8　一般２月
9　一般３月
試験会場
※いずれかに　を入れてください。
□　東京会場（１月18日）
□　新潟会場
新潟会場の場合
※希望者のみ　チェックを入れてください。
□　JR中条駅送迎バス
申請項目に　を入れて下さい
□　寮　□　大彦学園奨学生基金　□　被災地特別支援　□　医師養成奨学制度　コクサイ　タロウ
国際 太郎
１９９9
959
2637
3.0cm×2.4cm
0254
44
3330
新潟県胎内市長橋上439-1
胎内市
開志
27
中学校
卒業後の動向
コクサイ　イチロウ
国際 一郎
志願者との関係
※志願者の現住所と異なる場合のみ記入
志望コース
1　国際コース
2　理数コース［Ａ　医学科進学専攻　Ｂ　理数系難関大学進学専攻］
┌
┐
3　アスリートコース　Ａ　バスケットボール　Ｂ　陸上競技　Ｃ　ゴルフ　Ｄ　卓球
│
│
Ｅ　スノーボード　Ｆ　アメリカンフットボール　Ｇ　ラグビー
└
┘
推薦書
開志国際高等学校長　様
3年間の評定合計
※理数・国際コース：国・社・数・理・英
アスリートコース：９教科　該当するコース
□国際コース　（60以上）
□理数コース　（63以上）
□アスリートコース（81以上）
□バスケットボール　□陸上競技　□ゴルフ　□卓球　□スノーボード
□アメリカンフットボール　□ラグビー
（
）
また、アスリートコースで出願する場合は、その根拠となる書類（賞状のコピー等）を添付してください。
●太枠内のみ記入してください
［様式 C］
受験番号
平成　年　月　日
特待生申請書
開志国際高等学校
校長　宮　路　隆　様
キ　リ　ト　リ
住　所　氏　名　保護者氏名　印　私は、貴校に出願するにあたり、入学が内定した際は、下記により入学金または授業料の減免を申請し
ます。
１．特待生基準の区分
※いずれかを選択して、括弧内に○印を記載してください。
【　】国際コース
【　】理数コース
【　】アスリートコース（※志望種目に○印をつけてください）
［ バスケットボール／陸上競技／ゴルフ／卓球／スノーボード／アメリカンフットボール／ラグビー ］
２．中学校在学中の主な実績
※アスリートコースについては専願入学試験の場合のみ、
その根拠となる書類（賞状のコピー等）を添付してください。
※国際コース・理数コースについては、
校外模試の偏差値が必要な場合のみ、
その根拠となる個人成績表を添付してくだ
さい。
●太枠内のみ記入してください
【開志国際記載欄】
減免の可否
可　・　否
減免の区分
Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ
［様式 D］
自己 推 薦 書
平成　年　月　日
【　】
国際コース
【　】
アスリートコース
（※志望の選択種目に○をつけてください）
［バスケットボール／陸上競技／ゴルフ／卓球／スノーボード／アメリカンフットボール／ラグビー］
また、
実績を証明できる書類（各大会の賞状、
大会成績表などのコピー）
があれば添付してください。
［様式 E］
受験番号
大彦学園奨学生基金 奨学生申込書
フリガナ
本人住所
氏　名
生年月日
年　月　日生
出　身
中学校
氏　名
電話番号
－　－
出　願
学　校
開志国際高等学校
年齢 同居・別居
父
同・別
母
同・別
所得の種類
収入金額
所得金額
親権者　死別・生別の場合　その年月（　年 月）
理由（　）
同・別
同・別
同・別
同・別
同・別
計
就
学
者
障害関係
生計を一にする家族及び所得（主たる家計支持者に○印）
キ　リ　ト　リ
就 学 者 を 除 く 家 族
続柄
〒　－
続柄
氏　名
年齢
設置者名
学校種別
通学別
私立
高等学校
自宅・自宅外
国・公立・私立
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
自宅・自宅外
本人
国・公立・私立
国・公立・私立
続柄
種　類
疾　病　期　間
心　身　障　害
自宅・自宅外
●心身障害の場合は障害者手帳
年　月から長期療養
長　期　療　養
自宅・自宅外
のコピーを提出してください。
●奨学金を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを記入する
●生計を一にする家族全員（就学者を除く）の、収入金額の記載の有る所得証明書（市町村発行のものに限る）を必ず添付してください。無所得の場合も証明書が必要です。
●太枠内のみ記入してください。
●記入について不明な点は、本校にお問い合わせください。
●本申込書に記載の個人情報及び添付書類については、判定及び貸与・返還管理のみに使用いたします。
※入学願書と共に提出してください。
キ
リ
ト
リ
受験番号
フリガナ
氏　名
出身校
立　中学校
〒　-
のり付
3.0cm×2.4cm
入学願書と
同一のもの
裏面に氏名記入
緊急連絡先（携帯等）
保　護　者
上記入寮者が入学の上は在寮中の一切の事項について責任を負います。
（氏　名）　㊞　（志願者との続柄）
ＴＥＬ
カラー写真
住　所
男・女
寮登録票［様式Ｆ］
平成　年　月　日
〒
（住　所）
（自宅電話番号）☎　（　）
●太枠内のみ記入してください
緊急連絡先　☎　（　）　〔平成 27 年度〕
奨学生申込書・学生寮登録票の記入例
［様式 E］
受験番号
（1）左記の記入例を参考に記入して
ください。
なお、
「収入金額」
及び
「所得金額」
の欄は記入しないでください。
当校でご提出いただいた所得証
明書をもとに記入します。
大彦学園奨学生基金 奨学生申込書
コクサイ　タロウ
フリガナ
国際　太郎
氏　名
1998
生年月日
出　身
中学校
10
1
年　月　日生
キ
母
国際 一郎
国際 みのり
0254 －　－
44
3330
出　願
学　校
開志国際高等学校
年齢 同居・別居
45
45
所得の種類
収入金額
給与所得
無　職
同・別
同・別
（2）就学者を除く家族全員の所得証
明書を添付してください。
所得証明書は市町村役場で発行
されたもので、収入金額の記載
のある証明書が必要となります。
所得金額
親権者　死別・生別の場合　その年月（　年 月）　理由（　）
国際 栄一郎
国際 さくら
国際　二郎
国際　三郎
70
71
22
19
年金所得
〃
給与所得
無　職
同・別
同・別
同・別
同・別
同・別
計
続柄
氏　名
年齢
設置者名
学校種別
通学別
本人
国際 太郎
国際 あき
16
13
私立
高等学校
自宅・自宅外
国・公立・私立
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
自宅・自宅外
妹
国・公立・私立
国・公立・私立
続柄
種　類
疾　病　期　間
心　身　障　害
年　月から長期療養
長　期　療　養
収入のない方も、ない旨の所得証
明書が必要です。市町村役場で発
行した証明書を添付してください。
自宅・自宅外
自宅・自宅外
●心身障害の場合は障害者手帳
また年金受給 者の方の所得証明
書も必要です。
のコピーを提出してください。
●奨学金を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを記入する
6カ月以上にわたる期間療養中の
方が認められます。療養期間に見
合った支出金額を算出のうえ提出
してください。
●生計を一にする家族全員（就学者を除く）の、収入金額の記載の有る所得証明書（市町村発行のものに限る）を必ず添付してください。無所得の場合も証明書が必要です。
●太枠内のみ記入してください。
●記入について不明な点は、本校にお問い合わせください。
●本申込書に記載の個人情報及び添付書類については、判定及び貸与・返還管理のみに使用いたします。
※入学願書と共に提出してください。
キ
リ
ト
リ
受験番号
フリガナ
氏　名
出身校
胎内市立　中学校
開志
〒　2637
959
入学願書と
同一のもの
裏面に氏名記入
緊急連絡先（携帯等）
保
上記入寮者が入学の上は在寮中の一切の事項について責任を負います。
護 者
国際　一郎
（氏　名）
㊞　（志願者との続柄）
〒 959-2637
（住　所）
新潟県胎内市長橋上
平成　年　月　日
父
439-1
（自宅電話番号）☎　0254（　）
44 3330
●太枠内のみ記入してください
のり付
3.0cm×2.4cm
新潟県胎内市長橋上 439-1
0254 － 44 － 3330
カラー写真
ＴＥＬ
国際　太郎
住　所
コクサイ　タロウ
男・女
寮登録票［様式Ｆ］
緊急連絡先　☎　（　）　〔平成 27 年度〕
キ　リ　ト　リ
リ ト リ
障害関係
就 学 者 を 除 く 家 族
就
学
者
生計を一にする家族及び所得（主たる家計支持者に○印）
父
氏　名
新潟県胎内市長橋上 439-1
電話番号
胎内市立開志中学校
続柄
959 2637
〒　－
本人住所
［様式 G］
受験番号
平成　年　月　日
被災地特別支援申請書
開志国際高等学校
校長　宮　路　隆　様
キ　リ　ト　リ
住　所　氏　名　保護者氏名　印　私は、貴校に出願するにあたり、入学が内定した際は、下記により入学金及び入寮費免除の支援申請を
します。
１．出願の区分
※いずれかを選択して、括弧内に○印を記載してください。
【　】国際コース
【　】理数コース
【　】アスリートコース（※志望種目に○印をつけてください）
［ バスケットボール／陸上競技／ゴルフ／卓球／スノーボード／アメリカンフットボール／ラグビー ］
●太枠内のみ記入してください
※罹災証明書もしくは被災証明書のコピーを添付して下さい。
【開志国際記載欄】
免除の可否
可　・　否
［様式 H］
受験番号
平成　年　月　日
NSGグループ医師養成奨学生申請書
開志国際高等学校
校長　宮　路　隆　様
キ　リ　ト　リ
住　所　氏　名　保護者氏名　印　私は、貴校　理数コース　医学科進学専攻に出願するにあたり、入学が内定した際は、下記により寮費
一部免除の申請をします。
就 学 者 を 除 く 家 族
氏　名
年齢 同居・別居
父
同・別
母
同・別
所得の種類
収入金額
所得金額
親権者　死別・生別の場合　その年月（　年 月）
理由（　）
同・別
同・別
同・別
同・別
同・別
計
学
者
就
生計を一にする家族及び所得（主たる家計支持者に○印）
続柄
続柄
氏　名
本人
年齢
設置者名
学校種別
通学別
私立
高等学校
自宅・自宅外
国・公立・私立
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
小・中・高・高専・大
専修（高等・専門）
自宅・自宅外
国・公立・私立
国・公立・私立
自宅・自宅外
自宅・自宅外
●奨学制度を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを記入する
●生計を一にする家族全員（就学者を除く）の、収入金額の記載の有る所得証明書（市町村発行のものに限る）を必ず添付してください。無所得の場合も証明書が必要です。
●太枠内のみ記入してください。
●本申込書に記載の個人情報及び添付書類については、判定のみに使用いたします。
【開志国際記載欄】
免除の可否
可　・　否