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メイク・ア・ウィッシュ ヒロシマ
第８回チャリティー駅伝
チャリティーリレーラン 2014
仮装迎
大歓
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メイク・ア・ウィッシュ・
オブジャパンとは
３歳から 18 歳未満の難病の
子どもたちの夢を叶えるお手
伝いをするボランティア団体で
す。
チャリティーリレーランの収益は
すべて、子どもたちの夢を叶える
ために大切に使わせていただきま
す。
2014 年 12 月 23 日（祝）
午前 9:30 ～ 10:00 受付
雨天決行
（荒天の場合は中止）
開催地：広島広域公園 ( エディオンスタジアム）
広島市安佐南区大塚西 5-1-1
今年もスペシャルゲストが登場しま
す。多くの皆様の参加をお待ちして
おります！
種目
キッズ 1km
参加者募集
スタート時間
10：30
参加費
1 人 1,000 円
親子ペア 1km 10：30 1 ペア 3,000 円
リレー
募集期間
9/24（水）~12/1（月）
2.4km×5 周 ( 人）
10：50
1 人 2,000 円
※1 人で 5 周走る場合
4,000 円
※５００名になり次第受付期間内でも締め切らさせていただきます。
お申込み方法
裏面の申込用紙のご記入のうえ、メイク・ア・ウィッシュ ヒロシマ
事務局まで FAX、郵送、E-mail でお申込ください。入金先着順です
ので、入金時にエントリーが確定します。
お楽しみ抽選会
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グアムペア航空券
ユナイテッド航空提供
その他、楽しい景品がたくさん！
メイク・ア・ウィッシュ
ヒロシマチャリティーリレーラン２０１４
タスキのリレーで 2.4Km を 5 人がリレーし、12Km を走破する
チーム競技となります。１人１周以上走って次の走者にリレー
します。１人が続けて何周走ってもかまいません。走る順序や
回数は自由です。
ご家族、お友達同士、学校や会社の仲間など、あなたも
チームを作って参加してみませんか？
▲昨年当選された方
大会概要
■開催日：2014 年 ( 平成 26 年）12 月 23 日（祝）　雨天決行
■開催種目及び募集定員
【①キッズ個人の部　②親子の部】　1km のコース　定員 100 名　※小学生対象になります。親子ペアまたは小学生以下の子どもで 1Km を完走できる方。　※リレーマラソンではありません。
【③一般リレーの部】　2.4km の周回コースを５周 (12km）　定員 80 チーム ( 各チーム最低 1 名～ 5 名）　※小学生以上に限らせていただきます。
■コース：エディオンスタジアム及び広島広域公園・2.4km の周回コース
■スタート時間：キッズ個人の部・親子ペアの部　10：30 予定、一般リレーの部　10：50 予定
■参加費：キッズ個人の部　お一人様 1,000 円、親子ペアの部　お二人様 3,000 円　一般リレーの部　お一人様 2,000 円 ( おひとり様で５周走る場合は 4,000 円）
■記録計測：タイム計測はしません。順位のみお伝えします。　■表彰：各部門上位３位まで表彰予定　主催：一般財団法人 メイク・ア・ウィッシュオブジャパン 広島支部
後援：広島市・廿日市市・広島市教育委員会・中国新聞社・広島県・広島県教育委員会　協力：プルデンシャル生命保険（株）・ジブラルタ生命保険（株）
メイク・ア・ウィッシュ ヒロシマ チャリティーリレーラン 2014 参加申込書
申込規約・誓約書の内容をご承諾の上、自筆あるいは保護者代筆にてご記入ください。
申込規約
１. 主催者は、イベント開催中の紛失や盗難、傷病やその他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。
２. 自己都合による申し込み後のキャンセル、種目変更はできません。
３. 年齢・性別の虚偽申告、申込者本人以外の出場 ( 不正出走）は認めません。その場合出場が取り消されます。
４, 上記２-３、または過剰入金・重複入金の返金はいたしません。
５. 大会出場中の映像・写真・記事・記録等のテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権は主催者に属します。
６. 主催者は、個人情報の保護法令を厳守し、参加者の個人情報を取り扱います。
７. 地震・風水害・降雪・事件・事故等による中止の場合、参加費返金の有無、金額などについては、その都度主催者が判断し決定します。
８. 主催者は、前記の申込規約の他、本大会注意事項に則って開催します。
誓約書
私は、メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン広島支部のチャリティーリレーラン 2014 に、参加を申込みます。
大会参加に際し、健康管理に細心の注意を払い、十分なトレーニングを行い、申込規約に同意し大会注意事項を厳守し、大会中のいかなる事故についても、一切の責任に
おいて処理し、主催者の責任を問わないことを承諾します。
▼下記に必要事項をご記入の上、事務局まで郵送、FAX、E-mail にてお申込みください。
申込規約などご確認の上、お申込ください（同意されましたら右にチェックしてください）。
参加種目
□ ①キッズ個人の部
参加種目にチェックしてください
□ ②親子ペアの部
同意する □
□ ③一般リレーの部
当日中止などのご連絡がつく電話番号
フ　リ　ガ　ナ
携帯番号　ー　ー
代表者氏名
(〒　ー　）
代表者住所
チーム名
(①は不要）
※傷害保険加入のため、参加者全員
のご記入をお願いいたします。
フリガナ
①
参加メンバー表
メンバー構成表
年齢（　）　性別（ 男 ・ 女 ）
氏名
親権者名
フリガナ
年齢（　）　性別（ 男 ・ 女 ）
② 氏名
キッズ個人の部
１名のみ
親権者名
フリガナ
③
親子ペア
２名
年齢（　）　性別（ 男 ・ 女 ）
氏名
親権者名
フリガナ
一般リレーの部
１～５名まで
④
※参加者は未成年の場合、申込
規約に同意の上、保護者の方が
親権者氏名を記入してサインし
てください。
年齢（　）　性別（ 男 ・ 女 ）
氏名
親権者名
フリガナ
年齢（　）　性別（ 男 ・ 女 ）
⑤ 氏名
親権者名
【キッズ個人の部】　お一人様 1,000 円
【親子ペアの部】　お二人様 3,000 円
【一般リレーの部】　お一人様 2,000 円
※一人で５周走る場合は 4,000 円
チーム合計人数　名
合計金額　円
本申込書でお申し込み後、下記振込み先に参加費をお支払いください。入金先着順にエントリーが確定しますのでご注意ください。
＊お振込先＊
＊申込先・大会に関するお問い合わせ＊
１. みずほ銀行 広島支店
口座名：ザイ）メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン
口座番号 [ 普通 ]２３９０４１７
一般財団法人 メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン
広島支部（ヒロシマチャリティーリレーラン係）
２. ゆうちょ銀行
口座名：ザイ）メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパン
口座番号 ０１３９０－６－４５７８９
※チーム単位でお振込みください。
※必ず振込人名は代表者様のお名前をご記載ください。
※お振込手数料はお客様のご負担となります。予めご了承ください。
広島市中区袋町５－２５広島袋町ビルディング９F
ＴＥＬ：０８２－５０４－３０３３　ＦＡＸ：０８２－５０４－３０３３
Ｅ-ｍａｉｌ： [email protected]