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【記 入 例】
様式第１号
物品等調達指名競争入札参加資格審査申請書
平成２７年１月５日
常総地方広域市町村圏事務組合
管 理 者
会 田
真 一
殿
〒３０２－０１１７
所
在
地
フ
リ
ガ
ナ
フ
リ
ガ
ナ
商号又は名称
茨城県守谷市野木崎２５２２番地
じょうそうこういきしょう じ
常 総広域 商 事㈱
常総広域
総 太郎 商事㈱代
印
表 者 印
）２３３９
じょうそう
常
代表者職氏名
代表取締役
電 話 番 号
０２９７（４８
FAX 番 号
０２９７（４５
担 当 者 名
常総
E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
た ろう
）３２８５
三郎
[email protected]
常総地方広域市町村圏事務組合で発注される下記物品の製造等営業種目に係わる指名競争入
札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
営 業 種
目
営
数
業 年
年間委任の有無
1
物品の製造
３０
有
2
物品の販売
年
3
役務の提供
常 勤 職 員 数
4
物品の買受
３００
無
※①営業種目は、いずれかを○で囲むこと。
※②年間委任の有無は、営業所長等に年間委任する場合に有を○で囲むこと。
人
別紙１　物品の製造・販売の希望する営業品目一覧表
・希望する営業品目を選択して、希望業種欄に○を記入してください。
・詳細欄には、主要な取り扱いメーカー名等を記入してください。
大
希望
区
業種
分
印
刷
類
事
務
用
品
類
小区分
詳
地図印刷
その他
文具
コクヨ、プラス
事務機器
ＮＥＣ、リコー
ＯＡ機器用品
分
空気ボンベ
消防用品
ロープ、ホース
防災用品
消防被服
工業薬品全般
キレート剤
薬
品
類
ボイラー薬品
イオン交換樹脂
インテリア用品
農業薬品
畳
石灰・肥料
その他
その他
油
脂
燃
製
料
品
類
バス・トラック
石油製品
高圧ガス
車両部品全般
セメント・コンクリート
タイヤ
ブリヂストン
ユアサ
その他
電
気
機
器
類
家電製品
建設機器
工
事
用
資
材
コンクリート製品
木材類
土類
鋼管・鋼材
鉄製品
工作機器
上下水道資材
その他
その他
電気設備
通信機器
バッテリー
用
表
品
彰
類
その他
厨房機器
ガス・石油器具
券売機
その他
記念品
スポーツ用品
被服
日
繊
用
維
品
・
類
寝具
靴
金物
雑貨
その他
計測機器
菓子・茶
その他
焼却炉用品
クレーン部品
各種弁
ろ過装置部品
コンベア用品
計量器部品
プール用品
その他
理化学機器
医療機器
アンモニア
その他
砕石・砂
バッテリー
出光、グリース類
ＬＰガス
特殊車両
農業機器
細
活性炭
印章
産
業
機
器
類
詳
その他
コクヨ、プラス
救急車両
清
掃
施
設
用
品
類
区
消防機器
書籍
消防車両
精
密
機
器
類
小
医薬品
一般車両
雑
機
器
類
防
災消
用防
品・
類
用紙
家具
車
両
類
大
希望
区
業種
分
一般印刷
その他
家
具
類
細
そ
の
他
看板・掲示板
写真現像・焼増
ガラス
その他
ペール
別紙２　役務提供の希望する営業種目一覧表
・希望する営業品目を選択して、希望業種欄に○を記入してください。
・詳細欄には、詳細業務名等を記入してください。
大
区
分
広告・研修・催物
建物清掃・管理
施設・設備等
保守管理
施設等運転管理
リース・レンタル
希望
業種
小
区
分
映画・ビデオ等の企画、製作
新聞・定期刊行物による広告
研修の企画、実施
教室・催物の企画、実施
その他
清掃
警備
除草・樹木管理
空気環境測定
飲料水水質検査
飲料水貯水槽清掃
害虫駆除
空調設備保守点検
消防・保安設備保守点検
その他
下水道処理施設の維持管理
上水道施設・設備の維持管理
通信設備の保守点検
エレベータ保守点検
電気設備の保安点検
ボイラー設備保守点検
高圧ガス施設保守点検
自動扉保守点検
車両の整備、修理
その他
廃棄物処理施設
スポーツ施設
その他
事務用機器及び設備
車両
産業機械
寝具類
券売機
その他
詳
高圧ガス検査
消防車両、ホイールローダ
プール管理
パソコンリース
トヨタ
ハードウエア関連コンサルタントサービス
電算処理関係
サ ー ビ ス
廃棄物処理・
環 境 衛 生
そ
の
他
ソフトウエア開発・運用サービス
電算処理
事務機器の保守、修理
溶融スラグ等搬出処分
粗選別品搬出処分
廃薬品搬出処分
廃乾電池搬出処分
廃蛍光管搬出処分
医療廃棄物搬出処分
フロンガス破砕処理
公害分析
クリーニング
感染症予防
メンタルヘルスケア
各種保険
その他
細
ダイオキシン類分析
施設賠償
別紙３　物品の買受（売払）営業品目区分表
・希望する営業品目を選択して、希望業種欄に○を記入してください。
大
区
カ レ
分
ッ ト
ペ ッ ト ボ ト ル
その他〔項目記入〕
希望
業種
【記 入 例】
使
用 印 鑑 届
使用印
実
印
常総広域
商事㈱代
表 者 印
常総広域
商 事 ㈱
使 用 印
上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに代金請求及び受領のために使用したい
ので、届出をします。
平成２７年１月５日
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
常総地方広域市町村圏事務組合
管 理 者
会 田
真 一 殿
茨城県守谷市野木崎２５２２番地
常総広域商事㈱
代表取締役 常総 太郎
常総広域
印
商事㈱代
表 者 印
営　業　所　一　覧　表
番号
1
2
営
業
所
名
称
○ 本店
守谷事業所
郵便番号
所
在
地
【記 入 例】
電 話 番 号 （ 上 段 ）
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ 下 段 ）
3 0 2 － 守 谷 市 野 木 崎 2 5 2 2
0 2 9 7 - 4 8 - 2 3 3 9
0 1 1 7
0 2 9 7 - 4 5 - 3 2 8 5
3 0 2 － 守 谷 市 野 木 崎 4 6 0 5
0 2 9 7 - 4 8 - 2 3 1 4
0 1 1 7
0 2 9 7 - 4 6 - 0 1 9 5
－
－
－
－
－
－
－
－
【 記載要領 】
1. 本表は，申請日現在で作成すること。
2. 「営業所名称」の左欄には，契約行為等を委任する支店，営業所に○印を記入すること。
3. 「所在地」の欄には，営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
4. 「電話番号・ＦＡＸ番号」の欄には，上段に電話番号を下段にＦＡＸ番号を記載することとし，市外局番，市内局番及び番号は「－（ハイフン）」で区切ること。
物 品 ・ 役 務 の 提 供 等 実 績 調 書
（登録業種区分）
公害分析
件　名
環境センター分析委託
【記 入 例】
注文者
常総地方広域市町
村圏事務組合
元請又は
下請の区別
履行場所の
都道府県
元請
茨城県
請負代金額（千円）
1,000
業務履行期間等
平成２２年　４月　～平成２３年　３月
年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　年　月　～　年　月　【 記載要領 】
1. 本表は，登録を受けた業種の各別又はその他営業の種類の各別に作成すること。
2. 本表は，直前２年間の主な受託業務又は販売品目について記載すること。
3. 下請業務等については，「注文者」の欄には元請業者名を記載し，「件名」の欄には下請件名を記載すること。
4. 「請負代金額」の欄については，消費税等抜きの金額を記載すること。
【記 入 例】
様式第３号
物品等調達指名競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届
平成２７年５月２０日
※提出書類に変更が生じた場合に提出する
常総地方広域市町村圏事務組合
管 理 者
会 田
【記 入 例】
真 一 殿
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
茨城県守谷市野木崎２５２２番地
常総広域商事㈱
代表取締役 常総 五郎
常総広域
印
商事㈱代
表 者 印
平成２７年１月５日付で提出しました資格審査申請書及び添付書類の記載事項について、
下記のとおり変更しましたので届出をします。
なお、この変更届のすべての事項は、事実と相違ないことを誓約します。
１ 変更内容
変更事項
代表者の変更
変更前
じょうそう
たろう
じょうそう
ごろう
常総
太郎
常総
五郎
２ 変更事項に係る添付書類名
商業登記簿謄本
変更後
変更年月日
H27.5.1