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◆パブリックコメント応募用紙
■【ご記入の前に】
いただいたご意見やご提案に対しての個別の回答はいたしかねますので、その旨ご了承ください。
いただいたご意見やご提案は個人に関する情報を除いたうえで、公表させていただきます。
１ 件
名
データヘルス計画（案）等に対する意見
〒850-0875 長崎市栄町 4 番 9 号
２ 提出先
長崎県市町村会館内
長崎県後期高齢者医療広域連合
ファクス：095－823－2425
E メールアドレス
[email protected]
３ ご氏名
４ ご住所
５ 性
別
〒
男
・
女
６ 年
齢
６ 電話番号
７ ファクス番号
８ メールアドレス
９ 職業
10 ご意見
●該当箇所
●意見内容
※簡潔にお願
いします。
被保険者・会社員・自営業・公務員・学生・主婦・無職
その他（
）
（記載例：７0 代）