1. No category

（ 所　得（市民税・県民税　申告書
26年分 平成27年度　七尾市長あて
現
住
所 七尾市
業種又は職業
1月1日 現 在
の 住 所
フ リ ガ ナ
受付印
平成27年　月　日提出
電話番号
生年月日
名 氏
整理番号
印
世帯主の氏名
続柄
明・大
・　・
昭・平
⑩
雑損控除
損 害 金 額
損害年月日
・　・
保険金などで補てんされる金額
支 払 っ た 医 療 費
円
保険金などで補てんされる金額
円
円
社 会 保 険 の 種 類
支 払 っ た 保 険 料
円
旧個人年金保険料の計
円
⑱
障害者控除
⑲～⑳
配偶者控除
・ 配 偶 者
特別控除
円
⑰　□　勤労学生控除
（学校名）
（
氏名
障害の程度
級
度
氏名
障害の程度
級
度
氏　名
生年月日
明・大
昭・平 ・　・
歳未満の
扶養親族
（控除対象外）
円
配 偶 者 の
合計所得金額
同居・別 続柄 控除額
生年月日
居の区分
万円
明・大
□　同居
・　・
□　別居
昭・平
明・大
□　同居
・　・
□　別居
昭・平
明・大
□　同居
・　・
□　別居
昭・平
明・大
□　同居
・　・
□　別居
昭・平
ウ
利
子
エ
配
当
オ
給
与
カ
動
公的年金等 キ
他
ク
短
期
ケ
長
期
コ
時
サ
等
①
そ
の
業
②
産
③
利
子
④
配
当
⑤
給
与
⑥
平　・ ・
平　・ ・
平　・ ・
別居の扶養親族がいる場合には、裏面「12」に
氏名及び住所を記入してください。
□　同居
□　別居
□　同居
□　別居
□　同居
□　別居
扶養控除
額の合計
万円
5　給与所得及び公的年金等に係る所得以外の市民税・県民税の納税方法
営
業
農
不
動
雑
⑦
総合譲渡・一時
⑧
合
計
⑨
除
⑩
医 療 費 控 除
⑪
社会保険料控除
⑫
小規模企業共済等
掛 金 控 除
⑬
生命保険料控除
⑭
地震保険料控除
⑮
雑
４　所得から差し引かれる金額
㉑　扶　養　控　除
16
旧長期損害保険料の計
円
配偶者の氏名
産
不
事　業
地 震 保 険 料 の 計
（
イ
一
介護医療保険料の計
⑯　□　寡婦（寡夫）控除
⑯～⑰
寡婦（寡夫）
□死　別　□生死不明
勤労学生控除
□離　婚　□未　帰　還
業
円
16
円
円
⑮
地震保険料控除
業
の欄を記入してください。
円
新個人年金保険料の計
営
農
総合譲渡
旧 生 命 保 険 料 の 計
円
⑭
生命保険料
控
除
ア
雑
⑫
社会保険料
控
除
合　計
新 生 命 保 険 料 の 計
等
差引損失額のうち災害関連支出の金額
円
２　所　得　金　額
※地方税法の改正が行われた場合には改正後の諸控除が適用されます。
⑪
医療費控除
損害を受けた資産の種類
１　収　入　金　額　等
円
事　業
損 害 の 原 因
損
控
寡 婦(寡 夫)控 除 ⑯
勤労学生・障害者 ⑰～
控
除 ⑱
配 偶 者 控 除
⑲
配偶者特別控除
⑳
扶
養
控
除
㉑
基
礎
控
除
㉒
□　給与から差引き（特別徴収）　□　自分で納付（普通徴収）
分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」
をあわせて提出してください。
裏面にも記載する欄がありますから注意してください。
合　計
㉓
所得のなかった人は、裏面の
3　所得から差し引かれる金額に関する事項
330 000
7　事業・不動産所得に関する事項
6　給与所得の内訳
（
日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票
のない人は記入してください。
月
勤務
日数
日　給
所得の種類
所得の生ずる場所
収入金額
必要経費
円
月　収
円
1
（
青色申告特別控除額
円
円
円
2
3
4
5
6
8　配当所得に関する事項
7
配当所得
の　種　類
所得の生ずる場所
支払確定年月
8
・
9
・
10
・
11
・
収入金額
必要経費
円
円
国外株式等に係る
外国所得税額
12
円
賞　与　等
9　雑所得（公的年金等以外）に関する事項
種　類
合　計
所得の生ずる場所
収　入　金　額
必　要　経　費
円
勤務先所在地
円
勤　務　先　名
電　話　番　号
10　総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項
収　入　金　額
総合譲渡
必　要　経　費
円
短　期
差　引　金　額
（収入金額－必要経費）
円
円
特別控除額
所　得　金　額
（差引金額－特別控除額）
円 イ
円
長　期
ロ
一　時
ハ
右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。
右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄に記入してください。
14　寄附金に関する事項
11　事業専従者に関する事項
氏　名
続柄
生年月日
従事月数 専従者給与（控除）額
明・大
昭・平 ・　・
明・大
昭・平 ・　・
円
円
都道府県、市区町村分
住所地の共同募金会、
日　赤　支　部　分
都道府県
条例指定分
合　計　額
所得税における青色申告の
承　認　の　有　無
市区町村
承認あり・承認なし
12　別居の扶養親族等に関する事項
氏　名
ニ 合計イ＋〔( ロ＋ハ ) × 1/2〕
住　所
支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記入
してください。ただし、認定特定非営利活動法人及び仮認定特定
非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金につい
ては、上欄に記入せず、別途「寄附金税額控除申告書（二）」を提
出してください。
15　事業税に関する事項
非課税所得など
13　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
特定配当金等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割
額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び
株式等譲渡所得割額を書き入れてください。
配 当 割 額 控 除 額
円
株式等譲渡所得割額控除額
番号
所得金額　円
円
損益通算の特例適用
前の不動産所得
事業用資産の譲渡損失など
資産の種類
前年中の開（廃）業務 開始・廃止
損失額、被災損失額（白）
円
月　日
□　他都道府県の事務所等
16　平成26年中に所得がなかった人は、記入してください。
1. 下記の者の扶養又は援助を受けていた。
住所
氏名　（続柄）
2. 非課税所得があった場合、該当するものに○を付けてください。
・雇用保険　・障害年金　・遺族年金
3. その他（昨年の生活状況について具体的に記入してください。
）