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2 015年度 駿台中学部 春期講習申込書＜大学受験コース＞
新学年
中1　中2　中3
性別
カナ氏名
学校名
氏名
保護者名
春期講習
2015年　月　日申込
男　／　女
生年月日
西暦　年　月　日生
立　中学校
〒　ー
〒　ー
保護者
現住所
住　所
☎
（　）
FAX
（　）
大学受験コース
（生徒現住所と異なる場合に記入してください。）
緊急
連絡先☎
（　）
（駿台使用欄）
受講Ｎｏ．
（ 初回 / 追加 ）
SUM-Jr.生とは
●駿台中学部の季節講習受講生
（中学準備講座を含む）
●駿台公開テスト受験生　●駿台個別教育センター生
●駿台在籍生の兄弟姉妹　●保護者・親族が駿台予備学校・駿台中学部に在籍していた方
■申込講座記入欄
新学年
校舎コード
校舎コード
お茶の水＜大学受験＞
（13）
吉祥寺
（16）
横浜
（34）
津田沼
（35）
授業料/税込
円
期間
円
期間
円
期間
円
期間
円
期間
円
SUM-Jr. 生
校内生
新中１
150分
３日間講座すべて
～新中３
×3日
¥16,200
¥15,660
¥15,120
高校への理科
( 物理・化学 )
150分
×2日
¥11,660
¥11,120
¥10,580
高校理科のための
数学基礎
150分
×1日
¥6,580
¥6,040
¥5,500
上の記入欄の授業料の合計
（税込）
を下の合計欄にご記入ください。
教材発送をご希望の方
は送料500円（税込）を
いただきます
教材送料（税込）
チェック
授業料合計
※合計欄に加算してください
授業料（+教材送料）
合計
¥
5 0 0
担当 ¥
駿 台から東 大・京 大へ
駿 台から医 学 部へ
期間
線
円
リ
期間
ト
円
リ
期間
キ
時間
自由が丘
（14）
各コース・学年の講座名を正確に記入してください。
一般生
新中３
講座
池袋
（11）
講座名
講座期間
（Ａ期間～Ｄ期間）
■大学受験コース 春期講習授業料【１講 座あたり・税 込み】
学年
四谷
（12）
中高一貫／中学1・2・3年生 対象
関東 版
ＳＵＭ-Jr.生の方は、授業料が割引になりますので、お申込みの際に校舎受付までお申し出ください。
2015
◎個人情報保護について
本校では個人情報保護の観点から、
ご提供いただきまし
た個人情報は下記の利用目的のみに使用し、
細心の注意
をはらって管理いたします。また、
お預かりした個人情報
の取り扱いを外部に委託することがあります。
この場合に
おいても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。
ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。
［利用目的］
①授業運営
（クラス編成・教材発送等）
②進路指導
③各種事務連絡　④成績管理・分析及び各種統計資料作
成　⑤入試結果調査　⑥駿台中学部駿台予備学校及び
駿台関連教育機関の各種ご案内　⑦駿台修了後の事務
連絡･各種ご案内
［個人情報管理者］
駿台中学部　東京本部内　統括情報管理者
〒160-0004 東京都新宿区四谷1-17-6
（お問い合わせ先）
各校舎情報管理者
■ 記入例：以下のように記入後、授業料合計欄に合計金額を記入してください。
下記記入例は初めて駿台にお申込みされる方の例です。校内生・SUM−Jr.生の場合は授業料が割引となります。
新学年
校舎コード
3
3
3
13
13
34
講座期間
（Ａ期間～D期間）
A期間
B期間
C期間
講座名
各コース・学年の講座名を正確に記載してください。
スーパーα英語Ⅰ
スーパーα数学Ⅱ
スーパーα国語
授業料/税込
16,200円
16,200円
16,200円
教材発送をご希望の方
は送料500円（税込）を
いただきます
チェック
授業料合計
※合計欄に加算してください
授業料（+教材送料）
合計
¥
教材送料（税込）
¥
5 0 0
4 9 1 0 0
★お茶の水校で、A期間の
［スーパーα英語Ⅰ］
をお申込み …………………………………… ￥16,200
★お茶の水校で、B期間の
［スーパーα数学Ⅱ］
をお申込み …………………………………… ￥16,200
★横浜校で、C期間の
［中3スーパーα国語］
をお申込み ……………………………………… ￥16,200
★ご自宅への教材発送をご希望 ……………………………………………………………… ￥500
春期講習フレンドシップキャンペーン
春期講習にお友達を紹介したり、お友達から紹介されて春期講習を
受講される方を対象に、図書カードプレゼントの特典があります。
紹介する人
紹介される人
駿台校内生
（中学生）
/2015年 春期講習申込生
新規に春期講習を申し込まれる方（校内生を除く）
キ
リ
ト
リ
線
駿台校内生/2015年春期講習申込生から紹介されて新規に春期講習を申
紹介したお友達、
お申込みをされた方
それぞれに
ド
図書カー分
0
0
¥1,0 ト
プレゼン
し込まれる方は、紹介していただいたお友達の名前・校舎を記入してくだ
さい。
氏名
校舎
新
校　年
「伝統と実績の100周年。未来へつなぐ愛情教育
」
2018年 駿台は創立100周年を迎えます
2015WEB
「駿台フロンティアJr.」
は
「駿台 中学部」
として新たなスタートを切ります。