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いっしょに保育事業申請書
年
墨田区子育て支援総合センター館長
申請者
住所
月
日
あて
墨田区
丁目
番
号
氏名
電話
（
）
いっしょに保育事業を申請します。
第１希望
平成
年
月
日（
）
時から
時まで
利用を希望
第２希望
平成
年
月
日（
）
時から
時まで
する日時
第３希望
平成
年
月
日（
）
時から
時まで
※１０時から３時までの間の１時間
男・女
お子さんの
（愛称
名前
男・女
お子さんの
（愛称
名前
同
居 者
）
）
生年月日
年
（年齢）
月
（
生年月日
年
（年齢）
月
（
日生
歳）
日生
歳）
祖父 ・ 祖母 ・ 父 ・ 母 ・ 兄 ・ 姉 ・ 他（
気になること、相談したいことをお書きください（例
）
遊び方、食事、排泄など）
この事業をどこで知りましたか《チラシの入手先》
【該当するものを○で囲み、（
）内に名称を入れてください】
（
）子育てひろば・（
）児童館・（
）コミュニティ会館
（
）保健センター・（
）出張所・（
）図書館
子育て支援総合センター・区ホームページ・その他（
）
備考欄
※いっしょに保育の利用
□今回が初めて
□以前に利用したことがある（
年
月頃）